Atendimentos SOAP

Neste capítulo serão apresentadas as funcionalidades que garantem a ordenação da maior parte dos fluxos de atendimento que ocorrem nos serviços de atenção primária e atenção especializada.

Inspirado no padrão de funcionamento do Prontuário Eletrônico e-SUS APS os profissionais de saúde têm acesso à Lista de Atendimentos da unidade de saúde utilizando o "menu inicial" do sistema, no módulo de Prontuário Eletrônico, atravéss da Fila de Atendimento. É por meio dela que são iniciados os atendimentos aos cidadãos agendados ou os que buscam um atendimento de demanda espontânea.

Conceito e Contexto

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Este material tem como objetivo apresentar ao profissional de saúde o método de registro de Atendimento SOAP, explicando sua origem, finalidade e importância para o registro clínico no Sistema de Gestão Pública de Saúde (SIS), preparando-o para utilizar o sistema de forma consciente, qualificada e alinhada ao cuidado longitudinal.

O Atendimento SOAP é o tipo de registro adotado no município, seguindo as diretrizes do Ministério da Saúde, para as unidades de Atenção Primária à Saúde (Unidades Básicas de Saúde, Unidades de Estratégia Saúde da Família e Serviço de Atendimento Domiciliar) e de Atenção Especializada (Policlínica Municipal, Centro Municipal de Atendimento Especializado e Centro de Atenção Psicossocial).

Ao longo deste conteúdo, serão abordados os fundamentos do método SOAP, sua origem e finalidade, os motivos de sua adoção pelo Ministério da Saúde e pelo município, bem como a forma como esse método organiza o registro clínico no SIS, apoiando o profissional no uso adequado do sistema.

O que é o método SOAP

O SOAP é um método de registro clínico estruturado, utilizado para organizar as informações do atendimento em saúde de forma lógica, padronizada e orientada ao cuidado do cidadão.

O nome SOAP é um acrônimo que representa quatro etapas do raciocínio clínico:

Essas etapas orientam o profissional a registrar não apenas os dados do atendimento, mas também o processo de pensamento clínico envolvido na tomada de decisão, facilitando a continuidade do cuidado por outros profissionais e serviços.

Origem do método SOAP

O método SOAP foi desenvolvido pelo Dr. Lawrence Weed, professor de medicina e farmacologia da Universidade de Yale, nos Estados Unidos, no final da década de 1960.

Dr. Weed criou o SOAP como parte de um conceito mais amplo chamado Prontuário Médico Orientado por Problemas (Problem-Oriented Medical Record – POMR). Seu objetivo era enfrentar limitações da documentação clínica da época, que frequentemente carecia de padronização, clareza e lógica, dificultando o acompanhamento do paciente e a comunicação entre profissionais.

O SOAP introduziu uma estrutura cognitiva para o raciocínio clínico, permitindo:

Com o tempo, esse método passou a ser amplamente adotado em diversos países e áreas da saúde, tornando-se um padrão internacional de registro clínico.

Adoção do SOAP pelo Ministério da Saúde

No Brasil, o Ministério da Saúde adotou o método SOAP como parte do Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP), incorporando-o à estratégia do e-SUS Atenção Primária à Saúde.

Essa adoção teve como principais objetivos:

Importância do SOAP para o cuidado longitudinal

O cuidado em saúde é um processo contínuo, construído ao longo do tempo, por diferentes profissionais e serviços da rede.

O método SOAP contribui diretamente para o cuidado longitudinal, pois:

Cada atendimento registrado em SOAP passa a integrar a trajetória de cuidado do cidadão, fortalecendo o acompanhamento contínuo e a integralidade da atenção.

Analogia prática do método SOAP

De forma simples, o SOAP pode ser compreendido assim:

Essa lógica ajuda o profissional a estruturar o atendimento de forma completa, clara e segura.

O SOAP no Sistema de Gestão Pública de Saúde (SIS)

No Sistema de Gestão Pública de Saúde (SIS), o Atendimento SOAP é o modelo de registro clínico adotado no município, seguindo as diretrizes do Ministério da Saúde, para os serviços de:

O SOAP é o eixo central do atendimento clínico no sistema, a partir do qual são organizados os registros, as prescrições, as solicitações, os históricos e a continuidade do cuidado na rede.

Visão Geral

O Objetivo aqui é de apresentar a tela do Atendimento SOAP no Sistema de Gestão Pública de Saúde (SIS) como um todo, demonstrando que o método SOAP é o eixo central do registro clínico, além de situar o profissional em relação ao cabeçalho do atendimento e ao menu lateral de abas.

Onde acessar o Atendimento SOAP no SIS

O Atendimento SOAP pode ser acessado a partir do módulo de Prontuário Eletrônico, geralmente iniciado por meio da Fila de Atendimento da unidade de saúde.

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O uso indicado e correto do sistema é iniciar os registros de atendimento sempre a partir da Fila de Atendimento.

No entanto, o SIS também possibilita a abertura direta da tela de Atendimento SOAP, recurso utilizado principalmente para consultar atendimentos anteriores ou, em situações específicas.

Visão geral da tela de Atendimento SOAP

Ao acessar um Atendimento SOAP, o profissional visualiza uma tela organizada em três grandes áreas:

  1. Cabeçalho do atendimento

  2. Área central de registro

  3. Menu lateral de abas

Essa organização tem como objetivo facilitar a navegação, o registro das informações e a visualização do histórico do cidadão.

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Cabeçalho do atendimento

O cabeçalho do Atendimento SOAP apresenta as principais informações que identificam o atendimento em andamento, tais como:

Essas informações ajudam o profissional a confirmar que está registrando o atendimento no prontuário correto, além de garantir rastreabilidade e segurança das informações.

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O SOAP como eixo central do atendimento

O método SOAP é o núcleo do registro clínico no SIS.
É a partir dele que são organizadas as informações referentes à avaliação do cidadão, ao raciocínio clínico e às condutas adotadas.

Mesmo quando existem registros prévios, como a Escuta Inicial, o Atendimento SOAP é o momento em que o profissional consolida o atendimento clínico, registrando:

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Menu lateral de abas

No lado esquerdo da tela, o sistema apresenta um menu lateral com diversas abas, que permitem acessar diferentes informações relacionadas ao atendimento e ao histórico do cidadão.

De forma geral, essas abas têm a função de complementar o registro SOAP, organizando informações que apoiam o cuidado clínico e a continuidade do acompanhamento.

📌 Importante:

As abas não substituem o registro SOAP. Elas complementam o atendimento e organizam informações adicionais que podem ser consultadas ou atualizadas durante o cuidado.

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Cada uma dessas abas será detalhada ao longo deste capítulo, explicando:

Uso do Atendimento SOAP no sistema

O Atendimento SOAP é o modelo padrão de registro clínico do sistema e deve ser utilizado por todas as categorias profissionais, não sendo mais exclusivo de profissionais de nível superior.

Conforme o Manual de Atendimento do e-SUS APS, profissionais de nível técnico, como técnicos de enfermagem, também realizam registros por meio da opção “Atender” na lista de atendimento. Nesses casos, o sistema disponibiliza uma versão simplificada do SOAP, com acesso aos campos compatíveis com sua atuação, como Subjetivo, Objetivo e Plano, além de funcionalidades como folha de rosto, acompanhamento, dados cadastrais e finalização do atendimento.

Nas versões mais recentes do e-SUS APS, o uso do SOAP foi ampliado para contemplar toda a equipe de saúde, reforçando a importância do registro estruturado em todos os atendimentos realizados.

No SIS, essa diretriz já está incorporada. O sistema adapta automaticamente a tela do atendimento conforme o perfil do profissional:

Mesmo na versão reduzida, o atendimento deve ser registrado no SOAP, garantindo o correto registro das ações realizadas no prontuário do cidadão.

Escuta Inicial x Atendimento SOAP

O sistema possui diferentes formas de registro do atendimento, sendo as principais a Escuta Inicial e o Atendimento SOAP. A escolha adequada entre essas opções é fundamental para garantir a qualidade do registro e a organização do cuidado.

A Escuta Inicial deve ser utilizada em situações de acolhimento, especialmente na demanda espontânea, quando o objetivo é ouvir o paciente, compreender o motivo da busca pelo serviço e direcionar a conduta mais adequada, sem caracterizar, necessariamente, um atendimento clínico completo.

Nesse momento, o profissional pode realizar orientações, registrar informações iniciais, classificar risco e encaminhar o cidadão para atendimento no mesmo dia ou para agendamento.

Em alguns fluxos de atendimento, a Escuta Inicial também pode incluir a coleta de dados clínicos iniciais, como sinais vitais, antropometria e outras informações que irão compor a Folha de Rosto do paciente. Isso é comum, por exemplo, em atendimentos realizados por técnicos de enfermagem, como na pré-consulta (PAC) ou em fluxos específicos como o atendimento em saúde da mulher.

Nesses casos, mesmo havendo coleta de dados objetivos, a Escuta Inicial mantém seu papel de acolhimento e organização do fluxo, não substituindo o Atendimento SOAP quando houver necessidade de avaliação clínica, diagnóstico ou definição de conduta.

Já o Atendimento SOAP deve ser utilizado sempre que houver realização de atendimento clínico, incluindo avaliação profissional, registro estruturado das informações, execução de procedimentos ou definição de conduta.

Orientação prática

De forma geral:

Registro SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano)

O SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano), é o método de registro da nota de evolução, permite registrar de forma sintética e estruturada os dados clínicos do cidadão. O método começa com as questões subjetivas, segue para as impressões objetivas sobre o estado geral do cidadão observadas no exame físico e exames complementares. Em seguida, após a coleta dos dados subjetivos e objetivos parte-se para a avaliação, identificando as condições ou problemas de saúde. Por fim, o plano de cuidados prescritos no encontro entre o profissional de saúde e o cidadão.

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O método SOAP é a principal ferramenta para registro do atendimento usada pelo modelo RCOP.

A sigla SOAP corresponde a quatro blocos de informações detalhadas a seguir:

(S) subjetivo: conjunto de campos que possibilita o registro da parte subjetiva da anamnese da consulta, ou seja, os dados dos sentimentos e percepções do cidadão em relação à sua saúde;

(O) objetivo: conjunto de campos que possibilita o registro do exame físico, como os sinais e sintomas detectados, além do registro de resultados de exames realizados, marcadores de consumo alimentar e condição da vacinação.

(A) avaliação: conjunto de campos que possibilita o registro da conclusão feita pelo profissional de saúde a partir dos dados coletados nos itens anteriores. Neste campo, também é possível verificar as condições de saúde latentes do indivíduo, bem como a classificação com CIAP2/ CID10.

(P) plano: conjunto de funcionalidades que permite registrar o plano de cuidado ao cidadão em relação ao(s) problema(s) e condição(ões) de saúde identificado(s).

NOTA: O campo motivo da consulta no Subjetivo, problema detectado na Avaliação e intervenção-procedimento no Plano existe a possibilidade de coleta de dados padronizados por meio do uso da Classificação Internacional de Atenção Primária - 2ª edição (CIAP2), seguindo a metodologia desta classificação conforme podemos ver no diagrama da Figura abaixo.

Para fazer melhor uso da informação, a definição abaixo nos auxilia a entender o conceito de episódio de cuidado, caracterizado pelo registro desses três elementos da consulta:

"Os motivos da consulta, os problemas de saúde/diagnósticos, e os procedimentos para o cuidado/intervenções são a base de um episódio de cuidados, constituído por uma ou mais consultas incluindo as alterações ao longo do tempo. Por conseguinte, um episódio de cuidados refere-se a todo tipo de atenção prestada a determinado indivíduo que apresente um problema de saúde ou uma doença. Quando esses episódios são introduzidos no processo informatizado de um paciente com base na CIAP2, é possível avaliar a necessidade de cuidados de saúde, a abrangência, o grau de integração, de acessibilidade e responsabilidade." (CIAP2, 2008)

Ao fazer a associação do registro via SOAP a uma classificação adequada ao processo de trabalho das equipes de Atenção Primária, o sistema potencializa o uso da informação de registro do atendimento a médio e longo prazo, possibilitando melhor avaliação da situação de saúde da população no território e ampliando a capacidade do sistema de produzir conhecimento novo e estruturado.

SOAP na realidade municipal

No SIS, o Atendimento SOAP é o principal instrumento de registro clínico do atendimento realizado, sendo responsável por consolidar as informações que compõem o prontuário do cidadão.

Para que um atendimento possa ser finalizado no sistema, existem campos mínimos obrigatórios, sendo eles:

Do ponto de vista operacional, é compreensível que muitos profissionais optem por utilizar apenas o campo de texto livre da Avaliação, descrevendo o atendimento e informando um CID/CIAP. Esse tipo de registro é válido para documentar o raciocínio clínico e permite a finalização do atendimento no sistema.

No entanto, quando o registro do atendimento se limita apenas ao texto livre, a coleta de dados clínicos estruturados fica prejudicada. Informações importantes que fazem parte do cuidado — mesmo quando realizadas na prática — deixam de ser registradas de forma adequada no sistema.

O SIS dispõe de campos específicos e estruturados, para o registro de informações clínicas relevantes, como, por exemplo:

Esses campos não existem apenas para organização da tela. Eles são fundamentais para que o sistema consiga interpretar, contabilizar, consolidar e transmitir/exportar as informações de saúde, especialmente no acompanhamento de condições crônicas, na avaliação da qualidade da assistência e no monitoramento de indicadores de saúde.

Além disso, sempre que um atendimento é aberto, o sistema pode apresentar alertas automáticos em destaque, geralmente exibidos em quadros de cor amarela, com mensagens que chamam a atenção para situações importantes do cuidado, como:

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Esses alertas funcionam como apoio à continuidade do cuidado, indicando pontos que merecem atenção durante o atendimento. No entanto, é importante destacar que nem todas as informações relevantes estarão concentradas nesses avisos. Outros dados importantes podem ser visualizados ou registrados em abas como Acompanhamentos, Problemas/Condições e Alergias, bem como no resumo apresentado na Folha de Rosto.

A leitura atenta desses alertas e a navegação pelas abas complementares permitem que o profissional tenha uma visão mais completa da situação de saúde do cidadão, apoiando um atendimento mais qualificado e alinhado ao cuidado longitudinal.

É importante destacar que parte do financiamento da saúde está diretamente vinculada a indicadores, que dependem do correto registro dessas informações em campos estruturados. Quando dados como pressão arterial, glicemia capilar ou exames solicitados são registrados apenas em texto livre, o sistema não reconhece essas ações, mesmo que elas tenham sido efetivamente realizadas durante o atendimento.

Dessa forma, o preenchimento adequado dos campos estruturados:

Embora o sistema permita a finalização do atendimento com informações mínimas, recomenda-se que o profissional utilize o Atendimento SOAP de forma completa, registrando os dados clínicos nos campos apropriados sempre que pertinente ao atendimento realizado. Essa prática fortalece tanto o cuidado prestado ao cidadão quanto a sustentabilidade da rede de saúde como um todo.

Nos próximos tópicos, cada etapa do Atendimento SOAP será apresentada em detalhes, com orientações práticas para apoiar o correto preenchimento das informações no SIS.

Subjetivo (Queixa do Paciente)

O registro da parte subjetiva pode ser realizado usando o campo texto e/ou por meio de codificação do motivo da consulta usando a terminologia CIAP2, e ainda registrar notas, se necessário.

O campo Subjetivo é destinado ao registro das informações relatadas pelo cidadão, a partir da sua percepção sobre o problema de saúde que motivou o atendimento.

Neste momento do registro, o foco deve ser o que o paciente diz e por que procurou o serviço, sem antecipar interpretações clínicas, diagnósticos ou condutas.

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Campo “Subjetivo” (texto livre)

O campo de texto Subjetivo deve ser utilizado para descrever, de forma clara e objetiva:

Sempre que possível, recomenda-se registrar o relato com palavras próximas às utilizadas pelo próprio cidadão, preservando o sentido da queixa apresentada.

Exemplo:

“Solicita laudo para PCD. Refere lombociatalgia por hérnia de disco lombar.”

Motivo da consulta e uso do CIAP2

Logo abaixo do campo de texto, o sistema apresenta a área de Motivo da Consulta, onde pode ser registrado o CIAP2.

O CIAP2 é a classificação utilizada na Atenção Primária à Saúde e permite registrar, de forma estruturada, o motivo da consulta, em alinhamento ao método SOAP.

No Subjetivo, o uso do CIAP2 não é obrigatório, mas, quando utilizado, deve representar o motivo do atendimento conforme o relato do paciente, e não a interpretação clínica do profissional.

Quando utilizar o CIAP2

O CIAP2 deve ser utilizado sempre que for possível representar o motivo da consulta por meio de um código.

Exemplos comuns:

Caso o paciente apresente mais de um motivo de consulta, é possível registrar mais de um CIAP2.

Importante: O CIAP2 registrado no Subjetivo representa o motivo da consulta. O diagnóstico deve ser registrado posteriormente na etapa de Avaliação.

Objetivo (Exame Clínico)

O campo Objetivo é destinado ao registro das informações observadas, medidas ou verificadas pelo profissional durante o atendimento.

Diferente do Subjetivo, que representa o relato do paciente, o Objetivo corresponde aos dados clínicos obtidos a partir da avaliação profissional, incluindo exames físicos, sinais vitais e outros registros estruturados.

No SIS, este campo é organizado em diferentes blocos que permitem registrar informações de forma estruturada, contribuindo para o acompanhamento clínico, produção de indicadores e qualificação do cuidado.

De forma geral, podem ser registrados no Objetivo:

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Importante: No SIS, a solicitação e avaliação de exames fazem parte do momento Objetivo, pois complementam a avaliação clínica e auxiliam na tomada de decisão do profissional.

Durante o atendimento, o profissional pode tanto solicitar exames quanto registrar exames avaliados, conforme a necessidade clínica.

Embora essa funcionalidade esteja disponível dentro do Objetivo, a solicitação e avaliação de exames serão detalhadas mais adiante nesta página, em seção específica, devido à sua importância no registro do atendimento.

Adaptação do sistema ao perfil do paciente

O SIS adapta automaticamente os campos do Objetivo conforme o perfil do paciente atendido, considerando fatores como:

Isso significa que nem todos os campos estarão disponíveis em todos os atendimentos.

Por exemplo:

Dessa forma, o sistema organiza o registro clínico de acordo com a necessidade do atendimento, sem sobrecarregar o profissional com informações desnecessárias.

Paciente Adulto

Conteúdo do Objetivo para pacientes adultos:

1313238 - Teste Adulto Masculino (36 anos)

1313238 - Teste Adulto Masculino (36 anos).png

Mulher em idade fértil

Além dos campos gerais, podem ser apresentados:

1313239 - Teste Adulto Feminino (33 anos)

1313239 - Teste Adulto Feminino (33 anos).png

Gestante

O sistema apresenta campos específicos de pré-natal, incluindo:

1313240 - Teste Gestante (28 anos)

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Recém-nascido

Inclui bloco específico de puericultura:

Além dos demais registros clínicos gerais.

1313241 - Teste De Recém Nascido (0 anos)

1313241 - Teste De Recém Nascido (0 anos).png

Criança

Semelhante ao recém-nascido, com foco em acompanhamento:

1313242 - Teste Criança (3 anos)

1313242 - Teste Criança (3 anos).png

Adolescente

Estrutura semelhante ao adulto, podendo incluir:

1313243 - Teste Adolescente (14 anos)

1313243 - Teste Adolescente (14 anos).png

Idoso

Além dos campos gerais, pode apresentar:

1313244 - Teste Idoso (75 anos)

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Registro Estruturado das informações no Objetivo

No SIS, os dados do atendimento devem ser registrados, sempre que possível, nos campos estruturados disponíveis em cada bloco do Objetivo.

Esses campos foram desenvolvidos para permitir o registro padronizado das informações clínicas, garantindo que os dados possam ser corretamente interpretados pelo sistema.

Importante: As informações registradas nesses campos estruturados são utilizadas para o acompanhamento do cuidado do cidadão e também para a geração de dados que alimentam os sistemas do Ministério da Saúde.

Quando um procedimento ou avaliação é realizado, mas registrado apenas em texto livre, o sistema não consegue reconhecer essa informação para fins de monitoramento e indicadores.

Por esse motivo, recomenda-se que o profissional registre cada informação no campo específico correspondente, sempre que disponível.

A seguir, serão apresentados os principais blocos do Objetivo e suas finalidades no registro do atendimento.

Campo Objetivo

Além dos campos estruturados, o SIS disponibiliza um campo de texto livre no Objetivo, destinado ao registro do exame físico e de observações clínicas realizadas pelo profissional.

Esse campo deve ser utilizado para descrever, de forma clara e objetiva:

O registro deve refletir a avaliação clínica realizada no momento do atendimento, sem repetir informações já registradas nos campos estruturados.

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Importante: O campo de texto livre do Objetivo tem a função de complementar o registro clínico. Informações mensuráveis, como pressão arterial, peso, glicemia e outros dados, devem ser registradas nos campos estruturados correspondentes, para que sejam reconhecidas pelo sistema.

Antropometria

O bloco de Antropometria é destinado ao registro de medidas corporais do paciente.

Podem ser registrados:

Essas informações são essenciais para:

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Importante: Sempre que houver aferição de peso e altura durante o atendimento, essas informações devem ser registradas neste bloco, e não apenas descritas em texto livre, isso garante que o sistema coloque automaticamente o procedimento na parte de finalização.

Sinais Vitais

O bloco de Sinais Vitais permite o registro dos principais parâmetros clínicos do paciente.

Inclui:

Esses dados são fundamentais para:

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Importante: A aferição da pressão arterial, por exemplo, só será considerada para fins de indicador quando registrada neste campo específico.

Glicemia

O bloco de Glicemia é utilizado para registrar a glicemia capilar realizada durante o atendimento.

Permite informar:

Esse registro é essencial para:

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Importante: Assim como outros dados clínicos, a glicemia registrada apenas em texto livre não é considerada pelo sistema para fins de monitoramento.

Vacinação em dia

O campo Vacinação em dia permite registrar a situação vacinal do paciente no momento do atendimento.

Esse registro contribui para:

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Exames solicitados e/ou avaliados

O bloco de Exames solicitados e/ou avaliados permite registrar, de forma estruturada, os exames relacionados ao atendimento, para solicitação quanto para avaliação de resultados já disponíveis.

Como realizar o registro de um exame

Para adicionar um exame, o profissional deve:

  1. Localizar o exame pelo nome no campo correspondente;
  2. Selecionar o exame desejado (o sistema irá apresentar automaticamente o código SIGTAP);
  3. Informar o CID, quando aplicável;
  4. Indicar se o exame foi:
    • Solicitado (quando será realizado posteriormente);
    • Avaliado (quando o paciente já apresenta resultado);
  5. Clicar no botão de seta para baixo para adicionar o exame ao grid.

Importante: O sistema trabalha com uma estrutura em lista (grid), permitindo a inclusão de múltiplos exames no mesmo atendimento.

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Registro no grid de exames

Após adicionar, o exame será exibido no grid, onde é possível visualizar:

Caso o exame tenha sido incluído por engano, é possível removê-lo utilizando a opção de exclusão disponível no próprio grid.

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Registro de resultado de exame

Para exames avaliados, o sistema permite registrar o resultado por meio da opção disponível no grid.

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Ao selecionar essa opção, será exibida uma janela (modal) para preenchimento do resultado.

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Uso do CID no exame

O campo CID deve ser preenchido sempre que houver relação entre o exame e a condição clínica do paciente.

Quando não houver um CID diretamente associado ao exame, o campo pode ser deixado em branco.

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Uso de grupos de exames

O sistema disponibiliza a funcionalidade de Grupos de Exames, que permite agilizar o registro de solicitações frequentes.

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Ao selecionar essa opção, será apresentada uma lista de grupos previamente cadastrados, como por exemplo:

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Ao escolher um grupo, o sistema apresenta automaticamente uma lista de exames relacionados.

O profissional pode:

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Importante: Os exames incluídos por meio de grupos são registrados, por padrão, como solicitados, sendo necessário avaliar manualmente quando houver resultado disponível.

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Parametrização de grupos de exames

Os grupos de exames podem ser configurados pela gestão do sistema, permitindo a criação de conjuntos personalizados de exames conforme as necessidades do serviço.

Essa funcionalidade facilita o registro e padroniza a solicitação de exames no atendimento.

A criação ou alteração de grupos de exames deve ser realizada com cautela e alinhamento com a gestão, pois esse cadastro não é restrito a uma unidade específica.

Os grupos configurados no sistema ficam disponíveis para todas as unidades, impactando diretamente o fluxo de registro de exames em toda a rede.

Por esse motivo, recomenda-se que qualquer solicitação de criação ou alteração de grupos seja discutida com os responsáveis pela gestão do sistema ou com a coordenação imediata, antes de sua implementação.

Atenção sobre a solicitação de exames

O registro de exames neste bloco tem como objetivo documentar as ações realizadas no atendimento e organizar o prontuário do paciente.

Esse registro não substitui os fluxos de solicitação de exames laboratoriais, que podem envolver sistemas ou processos específicos do laboratório local.

Testes Rápidos

O bloco de Testes Rápidos permite complementar o registro de testes realizados durante o atendimento, como:

Importante: Quando um teste rápido for realizado, recomenda-se que ele seja registrado no bloco de Exames solicitados e/ou avaliados, informando o exame correspondente e, quando possível, o resultado obtido.

Além disso, o teste também deve ser assinalado no bloco de Testes Rápidos.

Isso ocorre porque cada registro atende a finalidades diferentes no sistema:

Dessa forma, o preenchimento nos dois locais garante que a informação seja registrada de forma completa, tanto do ponto de vista clínico quanto dos sistemas de informação em saúde.

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Rastreamento

O bloco de Rastreamento permite registrar ações voltadas à prevenção e detecção precoce de doenças.

Inclui, por exemplo:

Essas informações são utilizadas para:

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Avaliação (Diagnóstico)

A etapa de Avaliação corresponde ao raciocínio clínico do profissional, construído a partir das informações obtidas no Subjetivo e no Objetivo.

É neste momento que o profissional interpreta os dados coletados, organiza as hipóteses e define o(s) problema(s) de saúde do paciente.

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Campo “Avaliação” (texto livre)

O campo de texto livre deve ser utilizado para registrar a análise clínica do atendimento, incluindo:

Diferente dos campos estruturados, este espaço deve ser utilizado para sintetizar o raciocínio clínico, e não para repetir dados já registrados no sistema.

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Registro de Problemas e/ou Condições

Logo abaixo do campo de texto, o sistema apresenta a área de Problemas e/ou condições detectadas, onde devem ser registrados os códigos clínicos do atendimento.

Podem ser utilizados:

O sistema permite o registro de múltiplos códigos, conforme a necessidade.

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A busca por CID-10 e CIAP2 pode ser feita digitando o código ou parte do nome. Não é necessário escrever o termo completo: ao inserir palavras-chave (ex.: “hip”), o sistema já sugere opções relacionadas para seleção.

Lista de Problemas Ativos

Ao registrar um problema ou condição, o profissional pode marcar a opção:

“Inserir na lista de problema/condição como ativo”

Essa ação indica que o problema deve ser acompanhado ao longo do tempo.

Quando marcado:

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CIDs com notificação obrigatória

Alguns códigos CID possuem notificação associada no sistema.

Nesses casos, ao selecionar o CID, será exibido um formulário de notificação que deve ser preenchido pelo profissional.

Importante: O código só poderá ser incluído na lista de problemas/condições após o preenchimento completo da notificação.

Essa funcionalidade garante o registro adequado de agravos de notificação e o envio correto das informações para os sistemas de vigilância em saúde.

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Visualização no grid (problemas adicionados)

Após adicionar o CID ou CIAP, ele passa a ser exibido na lista (grid), permitindo:

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Importante sobre o uso da Avaliação

Embora o sistema permita finalizar o atendimento apenas com o preenchimento do campo de texto e um CID, essa prática não é suficiente para um registro clínico adequado.

O uso correto da Avaliação envolve:

Isso garante:

Plano (Conduta)

A etapa de Plano corresponde às condutas definidas pelo profissional a partir da avaliação realizada.

É neste momento que se registra o que será feito a partir do diagnóstico, organizando o cuidado do paciente de forma clara e orientada.

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Campo “Plano” (texto livre)

O campo de texto deve ser utilizado para descrever as condutas adotadas no atendimento, como:

O registro deve ser objetivo e focado nas ações realizadas ou planejadas.

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Intervenção e/ou Procedimentos (CIAP2)

Abaixo do campo de texto, o sistema apresenta a área de Intervenção e/ou procedimentos, onde é possível registrar, de forma estruturada, as ações realizadas no atendimento utilizando o CIAP2.

Esses registros representam intervenções como:

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Importância do registro no Plano

O Plano não deve ser apenas um complemento da Avaliação, mas sim a definição clara da conduta clínica.

Um bom registro no Plano permite:

Boas práticas no preenchimento do Plano

Registro clínico e continuidade do cuidado

O registro do atendimento no prontuário não deve ser compreendido apenas como uma obrigação do sistema, mas como parte essencial do cuidado em saúde.

O prontuário é, прежде de tudo, um instrumento do cidadão, pois reúne as informações necessárias para o acompanhamento da sua saúde ao longo do tempo. No entanto, ele também é uma ferramenta fundamental para o próprio profissional.

É por meio do prontuário que o profissional consegue:

Um registro incompleto ou realizado apenas de forma superficial compromete não apenas a qualidade dos dados do sistema, mas principalmente o cuidado prestado ao paciente.

Além disso, o correto preenchimento das informações, especialmente nos campos estruturados, contribui para a produção de dados em saúde, acompanhamento de indicadores e organização da rede de atenção.

Por esse motivo, recomenda-se que o Atendimento SOAP seja utilizado em sua totalidade, respeitando cada etapa do registro e utilizando os campos disponíveis de forma adequada.

Registrar bem não é apenas alimentar o sistema.
É garantir continuidade, segurança e qualidade no cuidado.

Finalização do Atendimento

A etapa de Finalização do Atendimento é responsável por consolidar todas as informações registradas durante o atendimento no prontuário do cidadão.

É neste momento que o sistema organiza os dados clínicos, registra os procedimentos realizados e define o desfecho do atendimento.

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O atendimento só será efetivamente registrado no sistema após o preenchimento correto desta etapa.

Tipo de atendimento

O campo Tipo de atendimento é obrigatório e deve ser preenchido de acordo com a natureza do atendimento realizado.

Esse registro ajuda o sistema a identificar o contexto da consulta e a organizar corretamente a informação no prontuário do cidadão.

Para preencher:

  1. Clique no campo Tipo de atendimento;
  2. Selecione a opção que melhor representa o atendimento realizado;
  3. Confirme se a opção escolhida corresponde ao motivo e ao fluxo do atendimento.

As opções disponíveis no sistema são:

Importante:
A opção selecionada deve refletir o tipo de atendimento efetivamente realizado, pois essa informação compõe o registro assistencial do cidadão e interfere na caracterização do atendimento no sistema.

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Forma de participação do cidadão

O campo Forma de participação do cidadão é obrigatório e deve ser preenchido informando como ocorreu o contato entre o profissional e o paciente durante o atendimento.

Esse registro faz parte de uma estratégia do Ministério da Saúde para qualificar a informação sobre a forma de acesso e interação no cuidado em saúde.

Para preencher:

  1. Clique no campo Forma de participação do cidadão;
  2. Selecione a opção correspondente à forma como o atendimento foi realizado.

As opções disponíveis incluem:

Importante:
A opção selecionada deve refletir a forma real de realização do atendimento, pois essa informação contribui para o monitoramento das modalidades de cuidado e organização da assistência em saúde.

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Atendimento compartilhado com outro profissional

O bloco Atendimento compartilhado com outro profissional permite registrar a participação de outros profissionais no mesmo atendimento.

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Esse recurso é utilizado quando o atendimento é realizado de forma conjunta, envolvendo mais de um profissional na assistência ao cidadão.

Como preencher

Para adicionar um profissional ao atendimento:

  1. Selecione o Profissional;
  2. Informe o CBO (Classificação Brasileira de Ocupações);
  3. Selecione a Forma de participação;
  4. Clique no botão “+” para adicionar ao registro.

Após a inclusão, o profissional será exibido na lista (grid) abaixo.

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Forma de participação do profissional

A forma de participação segue as mesmas opções utilizadas para o cidadão, como:

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Registro em lista (grid)

O sistema permite:

Caso seja necessário, também é possível:

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Quando utilizar

O preenchimento deve ser realizado quando houver atuação conjunta, como por exemplo:

Importante: Este campo é opcional e deve ser utilizado apenas quando houver, de fato, compartilhamento do atendimento.

Local do atendimento

O campo Local do atendimento é obrigatório e deve indicar onde o atendimento foi realizado.

Essa informação é importante para caracterizar o contexto da assistência e organizar corretamente os dados no sistema.

Como preencher

Para preencher:

  1. Clique no campo Local do atendimento;
  2. Selecione a opção correspondente ao local onde o atendimento ocorreu.

Opções disponíveis e quando utilizar

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Importante: O local selecionado deve refletir o local real do atendimento, pois essa informação contribui para o monitoramento das ações de saúde e organização da rede de atenção.

Procedimentos

O bloco de Procedimentos é um dos componentes mais importantes da finalização do atendimento.

É nele que são registrados, de forma estruturada, os procedimentos realizados durante a consulta, conforme a tabela SIGTAP.

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Esses registros são fundamentais para:

Preenchimento automático a partir do SOAP

Ao registrar corretamente os dados nos campos estruturados do SOAP, o sistema pode incluir automaticamente alguns procedimentos.

Por exemplo:

Esses procedimentos são gerados com base nas informações registradas nos blocos estruturados do atendimento SOAP.

Atenção ao registro dos procedimentos

Embora parte dos procedimentos seja incluída automaticamente, nem todos os registros estruturados do sistema alimentam esse bloco de forma automática.

Por esse motivo, o campo de Procedimentos exige atenção especial por parte do profissional.

Pode parecer redundante em alguns momentos, como quando há necessidade de registro de testes rápidos que podem ser realizados na etapa do Objetivo, em Exames solicitados e/ou avaliados, e também nesta aba de Procedimentos. Ainda assim, esse é um dos pontos mais importantes do registro do atendimento e não deve ser ignorado.

Na Atenção Primária à Saúde, o modelo de financiamento foi reformulado pelo Ministério da Saúde por meio da Portaria nº 2.979/2019 do Ministério da Saúde, que instituiu o programa Previne Brasil, reduzindo a dependência direta do registro de procedimentos para fins de repasse financeiro e ampliando o foco em indicadores e acompanhamento do cuidado.

No entanto, o registro dos procedimentos continua sendo fundamental para:

Importante: Para os serviços de Atenção Especializada, o registro de procedimentos segue sendo diretamente vinculado à produção assistencial e ao faturamento (SIGTAP), sendo, portanto, indispensável o correto preenchimento deste campo.

Importância dos procedimentos no sistema

Os procedimentos registrados refletem, de forma objetiva:

Além disso, esses dados são utilizados para fins administrativos e de registro da produção em saúde.

Como preencher

Para adicionar um procedimento:

  1. Pesquise pelo código ou pela descrição;
  2. O sistema permite busca parcial (ex.: digitar parte do nome);
  3. Selecione o procedimento desejado;
  4. Informe o CID, quando exigido;
  5. Informe a quantidade;
  6. Clique no botão “+” para adicionar ao registro.

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Uso do CID e quantidade

Alguns procedimentos exigem a vinculação de um CID-10.

Nesses casos:

Revisão obrigatória dos procedimentos

Após o preenchimento (automático ou manual), é fundamental revisar os procedimentos listados no grid.

O profissional deve garantir que:

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Configuração por perfil profissional (CBO Serviço)

O sistema pode apresentar previamente uma lista de procedimentos com base na configuração de CBO Serviço, que relaciona os procedimentos mais comuns de acordo com o perfil do profissional.

Essa funcionalidade tem como objetivo facilitar o registro, evitando a necessidade de busca manual constante.

Importante: Mesmo com essa configuração, é responsabilidade do profissional revisar e ajustar a lista de procedimentos, mantendo apenas aqueles que foram efetivamente realizados no atendimento.

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Ponto de atenção

O registro correto dos procedimentos é essencial para garantir que o sistema represente fielmente o atendimento realizado.

Deixar de revisar ou registrar corretamente esse bloco pode comprometer:

Racionalidade em saúde (exceto alopatia/convencional)

O campo Racionalidade em saúde deve ser utilizado apenas quando o atendimento envolver práticas integrativas e complementares em saúde.

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Essas práticas fazem parte de políticas específicas do Sistema Único de Saúde (SUS) e incluem abordagens não convencionais de cuidado.

Opções disponíveis e quando utilizar

Importante: Este campo não deve ser preenchido em atendimentos convencionais.

Na rotina da maioria dos profissionais, esse campo permanecerá em branco.

O preenchimento deve ser realizado apenas quando a prática integrativa fizer parte do atendimento.

Desfecho do atendimento

O campo Desfecho do atendimento é utilizado para registrar qual foi a conduta adotada ao final do atendimento realizado.

Esse campo é obrigatório e deve refletir, de forma objetiva, o que foi definido para a continuidade (ou encerramento) do cuidado do paciente.

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As opções disponíveis seguem o padrão definido pelo Ministério da Saúde, conforme orientações do manual do e-SUS APS.

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Quadro de Conduta:

O preenchimento deste quadro deve seguir as orientações do manual do e-SUS APS para a Ficha de Atendimento Individual.

Ele é utilizado para registrar o desfecho do atendimento realizado, ou seja, a conduta definida pelo profissional ao final da consulta.

É obrigatório selecionar ao menos uma opção.

CAMPO ORIENTAÇÃO SOBRE O BLOCO/PREENCHIMENTO
RETORNO PARA CONSULTA AGENDADA Conduta atribuída no momento do atendimento em consulta ou em escuta inicial que demande o agendamento de nova consulta. Não devem ser marcados aqui os retornos que caracteristicamente sejam de cuidado continuado ou programado.
RETORNO PARA CUIDADO CONTINUADO/PROGRAMADO Conduta aplicada aos casos em que for necessário o retorno para continuidade do cuidado, como condições crônicas ou de acompanhamento prolongado.
AGENDAMENTO PARA GRUPOS Assinalar quando o usuário for orientado a participar de algum grupo terapêutico, de educação em saúde ou de convivência.
AGENDAMENTO PARA e-Multi Campo utilizado para registrar o agendamento do cidadão para os profissionais do eMulti.
ALTA DO EPISÓDIO Utilizado para identificar os atendimentos realizados sem a necessidade de retorno referente ao problema ou condição apresentada.
ENCAMINHAMENTO INTERNO NO DIA Assinalar quando, após o atendimento, o usuário for encaminhado para atendimento de outro profissional da UBS.
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO ESPECIALIZADO Utilizado para registrar os casos em que for necessário fazer encaminhamento do usuário para serviço especializado.
ENCAMINHAMENTO PARA CAPS Utilizado para registrar os casos em que for necessário fazer encaminhamento do usuário para o Centro de Atenção Psicossocial (Caps).
ENCAMINHAMENTO PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR Utilizado para registrar os casos em que for necessário fazer encaminhamento do usuário para internação hospitalar.
ENCAMINHAMENTO PARA URGÊNCIA Utilizado para registrar os casos em que for necessário fazer encaminhamento do usuário para atendimento de urgência.
ENCAMINHAMENTO PARA SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR Utilizado para registrar os casos em que for necessário fazer encaminhamento do usuário para o Serviço de Atenção Domiciliar e que não sejam elegíveis para atendimento pela própria Atenção Básica.
ENCAMINHAMENTO INTERSETORIAL Utilizado para registrar os casos em que for necessário fazer encaminhamento do usuário para atendimento em serviços de outros setores, como: Conselho Tutelar, Centro de Referência de Assistência Social (Cras), escola etc.

Importante: As orientações de finalização do atendimento apresentadas neste material não se aplicam aos atendimentos odontológicos.

Os profissionais da equipe de saúde bucal possuem um modelo de registro e tabela de procedimentos específicos, conforme as diretrizes próprias da área.

Por esse motivo, o registro e a finalização dos atendimentos odontológicos serão abordados em manual específico de saúde bucal.

Interpretação do desfecho no sistema

O campo Desfecho do atendimento tem caráter informativo e deve refletir, de forma objetiva, qual foi a conduta definida ao final do atendimento.

Esse registro é importante para demonstrar, dentro do sistema, o encaminhamento do cuidado realizado com o paciente, contribuindo para a organização da assistência e para a qualificação das informações em saúde.

Importante

O preenchimento deste campo não executa ações automáticas no sistema.

Ou seja:

Esses registros indicam a conduta adotada, mas os fluxos operacionais — como agendamento, regulação ou solicitação de procedimentos — devem seguir os processos definidos pelo serviço e pelos sistemas específicos utilizados.

Atenção: O desfecho deve estar coerente com:

     • o que foi avaliado no atendimento (Objetivo);
     • a análise clínica realizada (Avaliação);
     • e o plano definido para o paciente (Plano).

Liberar cidadão (Retirar da fila de espera)

Este campo indica se o atendimento do cidadão foi finalizado na unidade ou se ele seguirá para outro fluxo dentro do serviço.

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Como preencher

Importante: Este campo está relacionado ao fluxo do paciente dentro da unidade.

Ele não substitui o registro do desfecho do atendimento, mas complementa a informação sobre a movimentação do cidadão após a consulta.

Encerramento do Atendimento

O preenchimento do Atendimento SOAP, aliado ao correto preenchimento da aba de Finalização, é suficiente para registrar e concluir o atendimento no sistema.

Esses dois momentos concentram as informações essenciais do cuidado prestado, garantindo o registro clínico mínimo necessário no prontuário do cidadão.

No entanto, o sistema dispõe de outras funcionalidades que complementam o acompanhamento do paciente e contribuem para um cuidado mais organizado, contínuo e qualificado.

Nas próximas páginas, serão apresentadas ferramentas que auxiliam nesse processo, como:

Esses recursos ampliam a visão sobre o paciente e fortalecem o acompanhamento ao longo do tempo, indo além do registro pontual do atendimento.

Informações clínicas e acompanhamento do paciente

Durante o registro de atendimento no sistema, é fundamental que o profissional tenha acesso rápido às principais informações clínicas do paciente. Esses dados auxiliam na tomada de decisão, promovem maior segurança no cuidado e garantem a continuidade do acompanhamento ao longo do tempo.

Neste contexto, o sistema disponibiliza um conjunto de informações consolidadas que permitem visualizar o histórico clínico do paciente de forma organizada. Entre essas informações, destacam-se a folha de rosto, os acompanhamentos em andamento, os problemas, condições e alergias registrados, além dos antecedentes clínicos.

A consulta desses dados antes e durante o atendimento contribui para uma avaliação mais completa, evitando retrabalho, reduzindo riscos e qualificando a assistência prestada.

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Nos próximos tópicos, serão apresentados os detalhes de cada uma dessas funcionalidades e como utilizá-las no sistema.

Folha de Rosto

A folha de rosto do paciente apresenta um resumo das principais informações clínicas registradas no sistema. Essa visualização permite que o profissional tenha uma visão rápida do histórico de saúde do paciente, auxiliando na tomada de decisão durante o atendimento.

Nessa área, estão organizados dados importantes como registros da escuta inicial, problemas ou condições de saúde já identificados e alergias ou reações adversas. Essas informações são fundamentais para garantir um atendimento mais seguro, evitando riscos e considerando o histórico clínico do paciente.

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A seguir, serão detalhados os principais blocos disponíveis nessa tela:

Escuta inicial

O bloco Escuta inicial apresenta as informações registradas durante a pré-consulta do paciente, como nos atendimentos de acolhimento ou classificação de risco.

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Nesse espaço, o sistema reúne dados coletados no momento da chegada do paciente à unidade, permitindo ao profissional visualizar rapidamente sua condição inicial antes do atendimento clínico.

Entre as informações que podem ser exibidas, estão:

Nem todos os campos estarão necessariamente preenchidos, pois isso depende das informações registradas na etapa de pré-consulta.

A consulta desse bloco é importante para que o profissional compreenda o estado do paciente no momento da entrada no serviço, contribuindo para uma avaliação mais segura e direcionada.

Problemas/Condições

O bloco Problemas/Condições apresenta o histórico de condições de saúde do paciente que foram registradas ao longo dos atendimentos.

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Nesse espaço, ficam listados os problemas identificados por profissionais de saúde, como doenças crônicas, condições em acompanhamento ou diagnósticos relevantes para o cuidado do paciente.

Essas informações permitem que qualquer profissional que realize o atendimento tenha acesso ao histórico clínico já identificado, garantindo maior continuidade no cuidado.

Entre os dados apresentados, estão:

A consulta desse bloco é fundamental para que o profissional saiba, por exemplo, se o paciente possui doenças pré-existentes ou condições em tratamento, como hipertensão, diabetes, entre outras.

Dessa forma, é possível conduzir o atendimento de forma mais segura, considerando o histórico do paciente e evitando decisões que possam prejudicar seu acompanhamento.

Alergias/Reações adversas

O bloco Alergias/Reações adversas apresenta as informações registradas sobre alergias e reações do paciente a substâncias, medicamentos ou outros agentes.

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Nesse espaço, ficam listadas as reações já identificadas ao longo dos atendimentos, permitindo que o profissional visualize rapidamente possíveis riscos antes de realizar condutas, como prescrição de medicamentos ou administração de substâncias.

Entre as informações exibidas, estão:

A consulta desse bloco é essencial para a segurança do paciente, pois ajuda a evitar a prescrição ou utilização de substâncias que possam causar reações adversas.

Sempre que houver informação registrada nesse campo, ela deve ser considerada antes de qualquer conduta clínica.

Acompanhamentos

A opção Acompanhamento apresenta informações consolidadas sobre o histórico de saúde do paciente, com base nos registros realizados ao longo dos atendimentos.

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Diferente de outros campos do sistema, essa área é alimentada automaticamente, a partir das informações registradas em diferentes momentos do cuidado.

Os dados exibidos são organizados em blocos e podem variar conforme o perfil do paciente, como idade, sexo e condições de saúde, apresentando apenas informações relevantes para cada caso.

Além disso, alguns blocos permitem visualizar a evolução dos dados ao longo do tempo, facilitando o acompanhamento clínico do paciente.

Para o exemplo demonstrado na imagem, demontram-se os blocos

Vacinação em dia

Este bloco apresenta a situação vacinal do paciente, indicando se as vacinas estão em dia, além de informações sobre a última vacina registrada e a data de aplicação.

Esses dados auxiliam na verificação rápida da cobertura vacinal, contribuindo para a prevenção de doenças.

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Diabetes

Neste bloco, são exibidas informações relacionadas ao acompanhamento do paciente com diabetes, como registros de exames (por exemplo, hemoglobina glicada), quando disponíveis.

Caso não haja dados registrados, o sistema informará que não existem exames avaliados ou solicitados.

Esse acompanhamento permite ao profissional verificar rapidamente se há monitoramento adequado da condição.

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Gráficos Antropométricos - Atendimentos

O bloco de Gráficos antropométricos permite visualizar a evolução de indicadores de saúde do paciente ao longo do tempo.

Ao clicar nas opções disponíveis, o sistema apresenta gráficos com dados longitudinais, como:

Esses gráficos auxiliam na análise da evolução clínica do paciente, permitindo identificar mudanças importantes ao longo dos atendimentos.

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Problemas, condições e alergias

A opção Problemas, Condições e Alergias permite registrar e consultar informações clínicas importantes do paciente, que devem ser consideradas durante o atendimento.

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Essa área reúne dados relacionados às condições de saúde e alergias do paciente, contribuindo para a continuidade do cuidado e para a segurança nas condutas clínicas.

Diferente da folha de rosto (que apenas exibe informações), aqui o profissional pode visualizar, adicionar, editar ou excluir registros, conforme necessário.

O preenchimento dessas informações é fundamental para manter o histórico do paciente atualizado e acessível para toda a equipe.

A seguir, serão detalhados os blocos disponíveis nessa tela:

Problemas e condições

Este bloco apresenta os problemas ou condições de saúde registrados para o paciente, como doenças crônicas, diagnósticos prévios ou condições em acompanhamento.

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Esses registros podem ser incluídos de duas formas:

A inclusão direta é especialmente útil quando o paciente relata alguma condição que não é o foco principal do atendimento, mas que deve ser registrada para acompanhamento futuro.

Entre as informações apresentadas, estão:

Manter esses dados atualizados permite que outros profissionais tenham acesso ao histórico clínico do paciente, contribuindo para um cuidado mais completo e contínuo.

Inclusão e edição de problemas/condições

No bloco Problemas e condições, é possível tanto editar registros já existentes quanto adicionar novos problemas ou condições ao histórico do paciente.

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Ao clicar em qualquer uma dessas opções, será aberta a mesma tela de preenchimento. A diferença é que:

Alergias e reações adversas

O bloco Alergias e reações adversas é destinado ao registro e à consulta de informações sobre reações do paciente a medicamentos, substâncias ou outros agentes.

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Nesse espaço, ficam listadas todas as alergias já identificadas, permitindo que o profissional visualize rapidamente possíveis riscos antes de realizar qualquer conduta.

Diferente de outros dados do sistema, esse registro é feito exclusivamente por este bloco, sendo essencial que todas as alergias relatadas pelo paciente sejam cadastradas aqui.

Inclusão ou edição de alergias e reações adversas

Ao clicar em Adicionar (+) ou Editar, será aberta a tela de preenchimento da alergia, com os campos necessários para registro.

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Nessa etapa, devem ser informados:

O correto preenchimento dessas informações é essencial para garantir a segurança do paciente, permitindo que os profissionais identifiquem rapidamente possíveis riscos durante o atendimento.

Antecedentes

A opção Antecedentes permite registrar informações relevantes sobre o histórico do paciente, incluindo problemas já resolvidos e condições familiares.

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Esses dados complementam o histórico clínico e ajudam o profissional a ter uma visão mais ampla do contexto de saúde do paciente.

As informações são organizadas em dois blocos:

Lista de problemas resolvidos

Neste bloco, podem ser registrados problemas de saúde que o paciente já apresentou, mas que não estão mais ativos no momento.

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Para adicionar um registro:

Esses registros são úteis para manter o histórico clínico completo, mesmo para condições que já foram resolvidas.

Lista de problemas familiares

Este bloco é destinado ao registro de condições de saúde em familiares, que podem ter relação com o risco ou acompanhamento do paciente.

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Para adicionar um registro: