Atendimento Médico em caso de Dengue na Atenção Primária

O atendimento de pacientes com suspeita de arboviroses é fundamental para garantir o diagnóstico precoce, o manejo adequado dos casos e o cumprimento das normas de vigilância epidemiológica. A seguir, apresentamos o fluxo na Atenção Primária, destacando as etapas essenciais e o processo de preenchimento da notificação no sistema de prontuário eletrônico. 

 O atendimento de pacientes com suspeita ou diagnóstico de dengue na Atenção Primária à Saúde (APS) segue o mesmo fluxo das demais patologias atendidas rotineiramente nas unidades de saúde. O registro é realizado na tela de Atendimento SOAP , acessada por meio da fila de atendimento. 

 

 Entendendo o tipo de registro SOAP 

 O SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano), é o método de registro da nota de evolução , permite registrar de forma sintética e estruturada os dados clínicos do cidadão. O método começa com as questões subjetivas, segue para as impressões objetivas sobre o estado geral do cidadão observadas no exame físico e exames complementares. Em seguida, após a coleta dos dados subjetivos e objetivos parte-se para a avaliação, identificando as condições ou problemas de saúde. Por fim, o plano de cuidados prescritos no encontro entre o profissional de saúde e o cidadão. 

 O método SOAP é a principal ferramenta para registro do atendimento usada pelo modelo RCOP. 

 A sigla SOAP corresponde a quatro blocos de informações detalhadas a seguir: 

 (S) Subjetivo ("Queixa do Paciente"): conjunto de campos que possibilita o registro da parte subjetiva da anamnese da consulta, ou seja, os dados dos sentimentos e percepções do cidadão em relação à sua saúde; 

 (O) Objetivo ("Exame Clínico/Físico"): conjunto de campos que possibilita o registro do exame físico, como os sinais e sintomas detectados, além do registro de resultados de exames realizados, marcadores de consumo alimentar e condição da vacinação. 

 (A) Avaliação ("Hipótese Diagnóstica"): conjunto de campos que possibilita o registro da conclusão feita pelo profissional de saúde a partir dos dados coletados nos itens anteriores. Neste campo, também é possível verificar as condições de saúde latentes do indivíduo, bem como a classificação com CIAP2/ CID10. 

 (P) Plano ("Conduta"): conjunto de funcionalidades que permite registrar o plano de cuidado ao cidadão em relação ao(s) problema(s) e condição(ões) de saúde identificado(s). 

 

 NOTA: O campo motivo da consulta no Subjetivo, problema detectado na Avaliação e intervenção-procedimento no Plano existe a possibilidade de coleta de dados padronizados por meio do uso da Classificação Internacional de Atenção Primária - 2ª edição (CIAP2), seguindo a metodologia desta classificação conforme podemos ver no diagrama abaixo: 

 

 

 

 PRIMEIRO DIA DE ACOMPANHAMENTO E NOTIFICAÇÃO DE DENGUE 

 Após a avaliação, se o diagnóstico inicial de dengue for confirmado ou considerado suspeito, deve- se registrar o atendimento no prontuário eletrônico utilizando o CID A90 (Dengue Clássica) . Este código ativará automaticamente o bloco de Notificação Compulsória no sistema . 

 O paciente que se apresenta na unidade de saúde para avaliação por suspeita de dengue terá seu atendimento registrado na tela de Atendimento SOAP, seguindo o padrão adotado para o registro de consultas. O profissional, ao identificar sintomas compatíveis com dengue e confirmar a suspeita, deve inserir o  CID A90 (Dengue Clássica), no bloco de Avaliação do SOAP, no registro do primeiro atendimento . Este procedimento acionará automaticamente o bloco de Notificação Compulsória, onde o profissional deverá preencher todas as informações solicitadas pelo sistema. 

 

 A informação do CID pode ser adicionada através do código, sem pontuações e espaços, por exemplo: A90, ou através da descrição da patologia, no campo à frente, sem precisar digitar o texto completo. Por exemplo, escrever "Deng" fará com que o sistema sugira CIDs que contenham no nome o texto digitado. 

 

 Após informar o CID A90 (Dengue Clássica) , note que o sistema sinalizará que se trata de um diagnóstico de notificação compulsória e que a Vigilância Epidemiológica deverá ser comunicada sobre esse atendimento.  

 

 Esse alerta traz consigo a ferramenta que possibilita uma comunicação direta com a VE Municipal , através de um módulo específico do sistema, habilitando a Ficha de Investigação abaixo do botão utilizado para adicionar o CID ao atendimento ( ). 

 

 IMPORTANTE : O botão para adicionar o CID deverá ser acionado apenas após o preenchimento da Ficha de Investigação , caso contrário, o  notificação  não será adicionado ao atendimento. 

 

 

 A Ficha de Investigação é adicionada à tela como um bloco minimizado . Portanto, para visualizá-la e iniciar o preenchimento, você deve clicar no botão   . 

 

 Note que a Ficha de Investigação pertence a grupos de informações que também se encontram minimizados e que devem ser expandidos um a um , clicando em   , para realizar o preenchimento das informações. 

 

 

 Finalizando o preenchimento correto da Ficha de Investigação , para facilitar o próximo passo , indicamos que minimize o bloco da Ficha  clicando no bloco "FICHA INVESTIGAÇÃO" em  . Assim, os próximos dados necessários para realizar a Avaliação terão uma visualização facilitada . 

 

 Agora sim, com a  Ficha de Investigação preenchida, devemos marcar a opção " Inserir na lista de problema/condição como ativo " para facilitar a identificação futura de que esse paciente já foi acometido por dengue e clicar no botão que adicionará o CID ao atendimento ( ). 

 

 

 

 NOTA : É importante demonstrar que qualquer CID pode ser marcado como " Inserir na lista de problema/condição como ativo ". Isso permitirá que qualquer profissional de nível superior , ao abrir um atendimento para o paciente atendido, visualize em tela as condições em que o paciente está em tratamento, na Folha de Rosto do Atendimento . 

 

 E , caso exista algum problema/condição que você identifique como já solucionado, você deve sinalizar em " Problemas/Condições e Alergias " no SOAP . 

 

 

 Editando e adicionando as informações de Situação e Data de fim , o problema/condição deverá ser atualizado no atendimento. 

 

 

 Após anotar e/ou atualizar os problemas e condições do paciente, a ficha pode ser finalizada para que a notificação seja impressa e o paciente, caso necessário, seja encaminhado para que a equipe multiprossional para continuidade dos  cuidados . 

 Verifique no topo da tela se o atendimento foi finalizado com sucesso , para que possa haver a impressão da notificação . 

 

 

 Problema ao salvar atendimento com notificação - Cadastro do Paciente 

 IMPORTANTE : Ao finalizar o atendimento, por se tratar de um atendimento de notificação compulsória , o cadastro do paciente deve conter, minimamente, as seguintes informações: 

 

 Prontuário; 

 Nome do Paciente; 

 Data de Nascimento; 

 Sexo; 

 Nome da mãe; 

 Municipio de residência; 

 Logradouro; 

 CEP; 

 Telefone (ao menos um); 

 CPF; 

 CNS; 

 Municipio de Nascimento; 

 

 Havendo falta de alguma dessas informações no cadastro do paciente , você poderá se deparar com um erro de cadastro . Nesse caso, não feche a tela de atendimento e clique em "Dados Cadastrais" no Atendimento . 

 

 Na "barra de ferramentas" do sistema , a tela de cadastro do paciente abrirá e você deverá clicar em  para complementar as informações. 

 

 No caso do exemplo abaixo , o CPF foi informado e o cadastro foi atualizado, clicando em   para confirmar a correção. Agora essa tela pode ser fechada para voltar ao atendimento e finalizá-lo. 

 

 

 Para acessar a notificação, você deve retornar a aba SOAP, no bloco Avaliação, onde você verificará o botão de impressão da notificação. 

 

 A Notificação agora pode ser imprimida e o paciente já pode ser encaminhado, se necessário, para a equipe multiprofissional, para continuidade dos cuidados 

 Para realizar o encaminhamento , lembre-se de que em "Finalizar atendimento" você deve preencher "Não" no bloco "Liberar cidadão? (Retirar da fila de espera)" e clicar no botão "Encaminhar" , que será habilitado quando a ficha de atendimento for finalizada . 

 

 A Tela de encaminhamento deve ser preenchida com o setor de encaminhamento , que é padronizado nas unidades de saúde por "0 - Padrão", porém, orientamos verificar com a equipe se de fato as orientações de cuidados serão realizados nesse setor. Além disso, você deverá preencher o nome do profissional que irá realizar o atendimento. 

 

 NOTA: Preencher o profissional deverá preencher o CBO automáticamente , porém, caso ele não seja preenchido , você também deverá informar o CBO do profissional que realizará a continuidade do atendimento. 

 

 Após, selecione qual é a classificação de risco para esse encaminhamento de acordo com o que foi avaliado em consulta , preencha as observações com a prescrição e   realize e clique em  para adicionar o encaminhamento ao grid. 

 Após realizar esses passos, clique no botão "encaminhar" para finalizar o processo. 

 

 Estando tudo corretamente preenchido, você pode fechar a ficha de atendimento e liberar o paciente. 

 

 

 NOTA : O sistema permite apenas um registro de escuta inicial por recepção , permitindo somente um encaminhamento para profissionais de nível técnico desde que não haja registro prévio da escuta inicial . Isso deverá ser resolvido apenas com uma nova recepção do paciente . 

 

 CONSULTAS SUBSEQUENTES DO MONITORAMENTO DE DENGUE 

 Para as consultas subsequentes de monitoramento de Dengue, o médico deverá sempre se atentar se no prontuário do paciente consta a informação de "Problema/condição" ativa para A90 Dengue . Essa informação torna-se importante no caso de o paciente não estar com seu cartão de monitoramento de dengue e esse deverá ser suficiente para identificar se tratar da continuidade de tratamento ou agravo. 

 

 Por se tratar de consulta subsequente , é sabido que o paciente já deve estar devidamente notificado para acompanhamento pela Vigilância Epidemiológica e, portanto, para que o sistema não gere novamente o alerta de identificação de notificação , sugerimos não utilizar o CID A90 Dengue . 

 Nesse caso, sugerimos utilizar CIDs que tenham relação com as queixas atuais do paciente , como: 

 

 M791 - Mialgia 

 M255 - Dor articular 

 R509 - Febre, não especificada 

 R074  - Dor torácica, não especificada 

 R10 - Dor abdominal e pélvica 

 R68 - Outros sintomas e sinais gerais 

 

 Além de outros que julgarem necessários. 

 Vale ressaltar que o prontuário permite a adição de quantos CIDs forem necessários, sem restrição de quantidade. 

 

 DEMONSTRAÇÃO EM VÍDEO