1. Base Conceitual do Sistema

1.Orientações Gerais sobre o Sistema

Neste capítulo, abordaremosabordaremos, de forma resumida, os conceitos ebásicos orientaçõesque iniciaisorientam para utilização do Sistema com PEC.

1.1 Versão do Sistema Usada neste Manual

Esse manual é desenvolvido para familiarizar e orientar a correta utilização do Sistema de Gestão Pública de Saúde utilizado na Secretaria da Saúde de Sorocaba/SP.

O Acesso a ele se dá através da internet, pelo endereço https://sisweb.sorocaba.sp.gov.br/

Para desenvolvere o manual,funcionamento usamosdas deferramentas referênciado a versão 24.12.01.sistema.

1.21 OrganizaçEstratégia de utilização e Componentes- Padrão do Sistema

O Sistema de Gestão Pública de Saúde é uma ferramenta que visa a estratégia da Secretaria de Saúde para reestruturar as informações dos serviços prestados a população. Esta ação está alinhada com a proposta mais geral de reestruturação dos Sistemas de Informação em Saúde (SIS) do Ministério da Saúde (MS), entendendo que a qualificação da gestão da informação é fundamental para ampliar a qualidade no atendimento à população.

A Estratégia faz referência ao processo de informatização qualificada do Sistema Único de Saúde (SUS) em busca de um SUS eletrônico (e-SUS) e tem como objetivo concretizar um novo modelo de gestão de informação que apoie os municípios e os serviços de saúde na gestão efetiva e na qualificação do cuidado dos usuários.

Esse modelo de gestão da informação na Saúde nacional é definido a partir de diretrizes e requisitos essenciais que orientam e organizam o processo de reestruturação desse SIS, instituindo-se o Sistema de Informação em Saúde para a Secretaria da Saúde. A Estratégia adotada no município tem embasamento na estratégia que instituiu o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), por meio da Portaria GM/MS Nº 1.412, de 10 de julho de 2013 e a Estratégia e-SUS APS para sua operacionalização. A Estratégia preconiza:

• Identificar e Individualizar o registro: registro individualizado das informações em saúde e identificado, por meio do Cadastro de Pessoas Físicas (CPF) ou Cartão Nacional de Saúde (CNS), para o acompanhamento dos atendimentos aos cidadãos;

• Integrar a informação por meio da Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS): integrar a RNDS enviando dados em saúde, a partir de modelos de informações padronizados;

• Reduzir o retrabalho na coleta de dados: reduzir a necessidade de registrar informações similares em mais de um instrumento (fichas/sistemas) ao mesmo tempo;

• Informatizar as unidades: desenvolvimento de soluções tecnológicas que contemplem os processos de trabalho da APS, com recomendações de boas práticas e o estímulo à informatização dos serviços de saúde por meio do Programa Informatiza APS;

• Qualificar os dados em saúde: promover a qualificação da entrada dos dados em saúde por meio da padronização das terminologias e adoção de metodologias de registro clínico.

• Gestão do cuidado: introdução de novas tecnologias para otimizar o trabalho dos profissionais na perspectiva de realizar a gestão do cuidado;

• Coordenação do cuidado: otimizar o uso da informação na gestão e no cuidado em saúde na perspectiva de integração dos serviços de saúde.

Durante a leitura deste manual, os softwares do Sistema de Gestão de Saúde Pública, também são referidos como Sistema Integrado de Saúde e Sistema com PEC, respectivamente, ou ainda, simplesmente, SIS.

1.2 Política de Controle de Versão do Sistema

O desenvolvimento do Sistema, considerando todos os softwares e aplicativos, está organizado em versões. A Política de Controle de Versões do Sistema SIS, conforme ilustra a Figura 1, utiliza um esquema clássico de versionamento de sistemas (major.minor.revision). Assim, alinhando-se ao tipo de implementação incluída no sistema, considerando três tipos de alterações a seguir:

a. o primeiro dígito para indicar novas funcionalidades (N); b. o segundo dígito para indicar manutenção evolutiva (E); e c. o último dígito para indicar apenas manutenção corretiva do sistema (C).

Figura 1 - Política de Controle de Versões do Sistema e-SUS APS

1.3 Cadastro de Usuários

1.3.1 Individualização e Identificação dos Registros

O SIS é utilizados de forma complementares nos cenários possíveis de informatização das Unidades de Saúde. Essa ferramenta possibilita a identificação dos registros de atendimentos ao cidadão por meio do CNS ou CPF, promovendo efetiva coordenação e gestão do cuidado, além da possibilidade de compartilhamento de informações com outros sistemas de saúde em diferentes níveis da Rede de Atenção à Saúde (RAS).

Considerando o princípio doutrinário da universalidade no SUS, se o cidadão não possuir um CNS ou CPF, ele DEVE ser atendido e poderá ser utilizado o registro no SIS. Entretanto, este registro do atendimento vira um dado individualizado e não identificado. Dessa maneira, o dado apenas comporá o consolidado de ações desenvolvidas pela equipe. Outra alternativa para o cidadão que não possui CNS ou CPF, é criar um CNS para este cidadão (solicitando diretamente aos profissionais com acesso ao CadSUS WEB), possibilitando a identificação tanto do cidadão quanto do registro nos sistema de informação.

1.3.2 Utilizando o Cadastro do Cidadão

O SIS apresenta aos profissionais das equipes de Saúde um grande módulo de cadastro de usuários, o qual se subdivide em dois módulos distintos: Cadastro de Usuários e e-SUS Cadastro Domiciliar. O primeiro é realizado por meio da tela Usuários nas Unidades de Saúde como um todo e o seu principal objetivo é realizar o cadastramento dos usuários dos serviços de saúde. Trata-se de um cadastro simplificado, apenas com informações individuais, com possibilidade de interoperabilidade com a base nacional do CNS. Já o segundo é realizado por meio do módulo e-SUS, a partir das fichas de Cadastro Domiciliar, utilizados principalmente pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) para cadastrar os residentes da microárea sob responsabilidade deste profissional. Este cadastro é mais completo e contém levantamentos importantes para a análise de saúde do território de abrangência da equipe de saúde.

NOTA: A consulta na base nacional do CNS dependerá de conectividade de internet disponível na Unidade de Saúde

A forma oficial de cadastro de cidadão é a tela de Usuário, ela está liberara para que todas as equipes de saúde possa obter informações de seus usuários da forma mais integrada possível.

1.3.3 Interoperabilidade com o CadSUS

A partir da normatização dos padrões de interoperabilidade, por meio da Portaria GM/MS 2.073, de 31 de agosto de 2011, que regulamenta o uso de padrões de interoperabilidade e informação em saúde para SIS no âmbito do SUS, nos níveis Municipal, Distrital, Estadual e Federal, e para os sistemas privados e do setor de saúde suplementar. O Ministério da Saúde vem desenvolvendo, com o apoio do Departamento de Informática do SUS (DataSUS), uma série de ações com vistas a ampliar a interoperabilidade entre os diversos sistemas de apoio à assistência à saúde.

Em especial, sobre o processo de interoperabilidade de cadastro do cidadão, organizado pelo Sistema do CNS, e conforme definido no Catálogo de Padrões de Interoperabilidade de Informações de Sistemas de Saúde (CPIISS), temos as especificações dos perfis IHE PIX e PDQ:

• • PIX - Patient Identifier Cross- referencing HL7 V3 (PIXV3) - possibilita que múltiplas aplicações distribuídas possam correlacionar informações sobre um único paciente, a partir de fontes que conhecem este paciente por diferentes identificadores;

  • PDQ - Patient Demographics Query HL7 V3 (PDQV3) - possibilita que múltiplas aplicações distribuídas consultem os dados demográficos de pessoas armazenados num servidor central (no caso Brasileiro, o servidor do Cadastro Nacional de Usuários do SUS), a partir de um conjunto de dados demográficos pré-definidos.

As especificações dos perfis IHE PIX e PDQ para interoperabilidade de cadastro, já constam no barramento do CNS, disponibilizados pelo DATASUS, e já estão integrados ao Sistema.

1.4 Fluxo do Cidadão no Sistema

As ferramentas desenvolvidas para organizar o fluxo do cidadão no sistema, como a Fila de Atendimento e a Agenda de Serviço, tiveram como base conceitual o Caderno de Atenção Básica (CAB) nº 28 - Volume I, o qual define o processo de Acolhimento à Demanda Espontânea, observando as possíveis variações desse fluxo a partir da necessidade de atendimento do cidadão, bem como, quando este já tem uma consulta agendada ou busca por algum serviço específico dentro da Unidade de Saúde.

O fluxograma, como mostrado na figura a seguir, busca representar um padrão de fluxo dos usuários nas Unidades de Saúde, partindo do pressuposto de que a recepção é o primeiro contato e de que, havendo situações imprevistas cuja avaliação e definição de oferta(s) precisa(s) de cuidado não seja(m) possível(is) na recepção, deve haver um espaço adequado para escuta, análise, definição de oferta de cuidado com base na necessidade de saúde e, em alguns casos, intervenções. Em boa parte dos serviços, esse espaço é uma sala de acolhimento (lugar especificamente tomado com essa função, mas que deve ser visto como um dos momentos e espaços de acolhimento, sem exclusividade, pois há - ou pode haver - acolhimento antes e depois, com ou sem uma sala específica).

Fonte: CAB 28, Volume I, pág 28.

Como todo padrão, este, ainda que se aplique a grande número de situações, não pode ser tomado em caráter absoluto, sob pena de gerar problemas decorrentes da falta de mediação e ajuste entre um padrão recomendado e uma realidade com características singulares. O mais importante, nesse desenho, não é a definição da ordem e do local onde cada ação deve ser realizada, mas a lógica dele, que, sinteticamente, supõe:

1) Que usuários com atividades agendadas (consultas, por exemplo) ou da rotina da unidade (vacina, por exemplo) devem ser recebidos e devidamente direcionados, evitando esperas desnecessárias que geram aglomerações na recepção;

2) Que situações imprevistas são inerentes à vida e, nesses casos, requerem certa organização da unidade de saúde e do processo de trabalho da equipe, tanto para compreendê-las quanto para intervir sobre elas;

3) Que os trabalhadores encarregados de escutar demandas que surgem espontaneamente (sem agendamento prévio) devem ter: capacidade de analisá-las (identificando riscos e analisando vulnerabilidade), clareza das ofertas de cuidado existentes nas Unidades de Saúde, possibilidade de diálogo com outros colegas, algum grau de resolutividade e respaldo para acionar as ofertas de cuidado em tempos e modos que considerem a necessidade dos usuários do SUS.

Fonte: CAB 28, Volume I, pág 28.

Outro aspecto importante que merece ser destacado é que, em algumas situações, a própria pessoa que realiza a Escuta Inicial pode ser a responsável por realizar intervenções (em maior ou menor grau). Por exemplo, se uma usuária refere atraso menstrual ou tosse (sem sinais de gravidade) há seis semanas e, se a escuta e avaliação estão sendo realizadas por um enfermeiro, já se pode avaliar a possibilidade de solicitação de teste de gravidez e exame de escarro, respectivamente, considerando os protocolos locais ou aqueles recomendados pelo MS. Ou, ainda, se uma criança de quatro anos apresenta diarreia leve sem qualquer sinal de risco, o enfermeiro, imediatamente após a escuta, pode oferecer sais para reidratação oral e orientar os pais sobre cuidados e sinais de risco, inclusive, solicitando a busca pela unidade de estratégia referência para solicitar ao ACS a visitar a família, se necessário (a depender da avaliação de vulnerabilidade psicossocial).

Em todos esses casos, fica evidente a preocupação de não burocratizar o acolhimento e o fluxo do usuário na unidade, bem como de ampliar a resolutividade e a capacidade de cuidado da equipe.

NOTA: Lembrando que, em caso de atenção primária à saúde, os usuários geralmente são conhecidos ou estão próximos (por morarem perto ou serem adscritos à UBS) e que o efetivo trabalho em equipe (multi, inter e transdisciplinar) produz relações solidárias e complementares entre os profissionais (enriquecendo-os individualmente e ao conjunto da equipe), gerando, assim, mais segurança e proteção para os usuários da UBS.

No que se refere à definição de intervenções, segundo a estratificação da necessidade do cidadão (mediante avaliação de risco e vulnerabilidade), em “não agudo” (intervenções programadas) e “agudo” (atendimento imediato, prioritário ou no dia), o que se pretende é que a necessidade do usuário seja estruturante do tipo e do tempo das intervenções, materializando, aqui, o princípio da equidade. Mais uma vez, o fluxograma proposto deve ser contextualizado, pois, se há uma pessoa cuja necessidade requer agendamento de consulta para acompanhamento em até uma semana e se há disponibilidade no dia (pelo número de faltosos, por exemplo), pode-se aproveitar para atendê-lo (oportunizando o acesso, otimizando as ofertas existentes e fortalecendo potencialmente o seu vínculo com a equipe). No item que trata da “avaliação de risco e vulnerabilidade” no CAB 28 do Volume 1, bem como no volume 2, esse tema é abordado de forma mais detalhada.

Em síntese, o fluxograma mostrado nas figuras acima devem ser tomado como uma oferta, um ponto de partida possível, uma estratégia de visualização e organização do trabalho coletivo nas Unidades de Saúde, devendo, sempre que necessário, ser adaptado, enriquecido, testado e ajustado, considerando a singularidade de cada lugar, de modo a facilitar o acesso, à escuta inicial qualificada e o atendimento a necessidades de saúde com equidade, assumindo a perspectiva usuário-centrada como um posicionamento ético-político, que tem implicações organizativas e no processo de trabalho das equipes.

1.5 Modelo conceitual do Prontuário Eletrônico do Cidadão

O registro da prática clínica nas Undiades de Saúde, bem como sua organização no processo do cuidar, têm especificidades oriundas dos atributos essenciais do nível de atenção à saúde, a saber:

• Atenção à saúde no primeiro contato: implica acessibilidade e utilização dos serviços de saúde pelos usuários a cada novo problema ou a cada novo episódio de um mesmo problema;

• Longitudinalidade: implica a existência de uma fonte regular de atenção à saúde e seu uso ao longo do tempo, independente da presença de problemas específicos relacionados à saúde ou do tipo de problema;

• Integralidade: tomando uma das dimensões da integralidade, implica na abordagem de um cuidado integral ao indivíduo e sua família, relacionada a um valor a ser sustentado e defendido nas práticas dos profissionais de saúde, tanto pela resolutividade da atenção quanto pela articulação da equipe para uma atenção multiprofissional, valorizando a composição dos saberes de cada membro da equipe;

• Coordenação do cuidado: implica na articulação entre os diversos serviços e ações de saúde, de forma que estejam sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo comum, independentemente do local onde sejam prestados, tendo a equipe de atenção primária à saúde a responsabilidade de atuar como centros de comunicação entre os serviços de atenção secundária, terciária, de apoio diagnóstico e terapêutico, como definido pelas RAS.

As equipes de saúde devem estar atentas a esses atributos, incorporando novas formas de organização e registro em seu processo de trabalho cotidiano, a fim de prover cuidado efetivamente centrado nas pessoas, nas famílias e nas comunidades de seu território.

A prática clínica, de acordo com modelo referido, pode ser entendida, portanto, dentro de um conjunto integrado e articulado de atividades e ações que visam promover uma atenção integral à saúde, a saber:

• Gestão do Processo Clínico Individual: organização de dados e informações clínicas que permitem ter um conhecimento razoável, e a cada momento, da situação de saúde de cada pessoa adscrita. Inclui a abordagem clínica individual e a consulta em si, seja na Unidade de Saúde ou no domicílio do cidadão;

• Gestão do Processo Familiar: entende a família como um sistema complexo e aberto, e aplica conhecimentos e métodos de análise da sua estrutura e dinâmica, identificando sua história e ciclo de vida, recursos e problemas. Inclui a abordagem familiar;

• Gestão da Prática Clínica: diz respeito à organização em equipe dos cuidados às pessoas, famílias e comunidades do território.

Tendo esses conceitos como norteadores, o modelo de Registro Clínico Orientado por Problemas, em conjunto com a Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP), tem um potencial amplamente reconhecido a partir da capacidade de organizar e padronizar a informação, buscando garantir a continuidade e a longitudinalidade do cuidado, auxiliando na comunicação e na tomada de decisão em equipe, e permitindo um arquivo de dados-base das pessoas e famílias em acompanhamento, fornecendo eventualmente também dados para investigação científica ou prova para diligências legais (RAMOS, 2008; WONCA, GUSSO, 2009).

1.5.1 Registro Clínico Orientado por Problemas

O modelo de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) foi o modelo adotado pelo Sistema e-SUS APS e adaptador para o Sistema de Gestão Pública de Saúde para estruturação das funcionalidades do PEC. Este modelo, idealizado por Lawrence Weed na década de 1960 como Registro Médico Orientado por Problemas (RMOP), por meio dos trabalhos "Medical records that guide and teach" e "Medical records, medical education and patient care", os quais ajudaram na sistematização e consolidação dos conceitos de lista de problemas e do próprio conceito de prontuário orientado por problemas, trazendo como uma das principais ferramentas o método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano) para registro das notas de evolução clínica. Este modelo também é conhecido por História clínica orientada ao problema (HCOP), ou ainda, mais recente, por Registro de Saúde Orientado por Problemas (ReSOAP).

O modelo RCOP traz como elemento central da forma de registro do cuidado, o método SOAP, como veremos detalhadamente mais adiante. Ao longo do tempo, cada registro irá compor a história clínica do cidadão, esta por sua vez, organizada por problema. Logo, neste ponto é válido discutir o que exatamente estamos conceituando como problema.

Para Weed (1966): “Problema é tudo aquilo que requer um diagnóstico, que envolve algum tipo de manejo ou cuidado, ou que interfira na qualidade de vida do cidadão, de acordo com a percepção dele”. Para Rakel (1995), quem adaptou o modelo para a medicina de família e comunidade, considera que: “É um problema qualquer item fisiológico, patológico, psicológico ou social, que seja de interesse para o médico ou para o paciente”.

Trazendo o conceito para uma abordagem multiprofissional, característica essencial da Rede de Atenção Pública de Saúde, podemos conceituar como: “Problema é tudo aquilo que requer ou pode requerer uma ação da equipe de saúde e, em consequência, motivará um plano de intervenção”. Podemos ainda subjetivar o “problema”, considerando outras condições de saúde que requer ações da equipe de saúde, como a atenção ao pré-natal ou o acompanhamento do desenvolvimento da criança.

O modelo RCOP é composto por quatro componentes:

1. 1. Base de Dados
   2. Lista de Problemas (Folha de Rosto)
   3. Evolução (utilizando o método SOAP)
   4. Folha de Acompanhamento (Fichas de resumo e fluxograma)

A seguir cada componente será detalhado em relação ao que foi proposto no modelo RCOP, e ao mesmo tempo confrontando com a implementação do Sistema, dada as diferenças na implementação, a partir das potencialidades do processo de informatização.

1.5.1.1 Base de Dados

A base de dados é composta pelos dados da primeira consulta ao cidadão, o que de modo geral inclui: Identificação, Antecedentes pessoais, Antecedentes familiares, Exames clínicos e os fatores de risco. Ao longo do tempo os dados devem ser atualizados a fim de ter a situação geral do cidadão mapeada.

No Sistema de Gestão Pública de Saúde, o componente da base de dados, principalmente considerando o processo de informatização deste componente, não se traduziu em uma única funcionalidade como os outros três componentes, pois de certa forma cada bloco tem um fluxo de alimentação e consumo da informação distinto.

O bloco de identificação, tem pelo menos duas fontes de informação, uma que se dá pelo Cadastro da APS, realizado prioritariamente pelos ACS. A outra fonte de informação é um bloco de informações mais administrativo que dialoga essencialmente com a necessidade de identificar corretamente e univocamente o indivíduo.

O bloco de Antecedentes, tanto os pessoais como os familiares, podem ser compostos por uma quantidade razoável de informação, dialogando com a cultura do processo de anamnese tradicional. O bloco de antecedentes inclui:

• • • Informações do Pré-natal, parto e nascimento do cidadão;

    • Informações gerais: Cirurgias, Internações e outras Observações, registrando alguns possíveis fatores de risco;

    • Antecedentes pessoais, os quais são integrados à lista de problemas, entendendo estes como problemas resolvidos (ver Lista de problemas);

    • Antecedentes familiares;

    • Antecedentes obstétricos:

    • bloco de dados gerais;

    • Antecedentes obstétricos pessoais, também integrado a lista de problemas;

    • Antecedentes obstétricos familiares

O bloco de Exames clínicos está integrado ao registro do SOAP, e são monitorados, quando necessário, pelas folhas de acompanhamento, vinculados a problemas ativos.

1.5.1.2 Lista de Problemas

A lista de problemas foi um dos pontos importantes, do modelo idealizado por Lawrence Weed. Este componente trouxe a idéia de antepor o prontuário clínico com uma folha de rosto, listando os problemas de saúde do paciente. A lista era composta pelos problemas crônicos de saúde, chamados de Problemas Ativos (que requerem ação terapêutica contínua) e os Inativos ou Resolvidos (que não requerem ações terapêuticas imediatas).

No Sistema Integrado de Saúde, assim como no e-SUS APS, este componente se traduz em duas funcionalidades complementares, uma que compõem a folha de rosto do prontuário, porém que não se limita a apenas a lista de problemas. E outra funcionalidade para visualizar e gerenciar a lista de problemas de forma separada.

Na organização da lista de problemas usamos o modelo proposto por Roman (2009), que acrescentou um subtipo dos problemas inativos, classificando estes problemas como latente, quando estes estão resolvidos, porém ainda podem ter influência negativa na saúde do indivíduo. Os problemas latentes são os problemas pendentes que colocam em risco o paciente, não exigem manejo, mas, sim, vigilância: ex- fumante; familiares portadores de câncer de mama ou Doenças cardiovasculares; revascularização cardíaca, entre outras. Esta organização resultou portanto em duas listas, uma lista de problemas principal, composta por problemas ativos ou latentes, e outra lista com os problemas resolvidos.

A folha de rosto, aproveitando as potencialidades do processo de informatização, trouxe uma composição de blocos de informação, similar a um sumário clínico do cidadão, estendendo a ideia original da lista de problemas principal com o bloco de últimos contatos, a lista de alergias e reações adversas e a lista de medicamentos ativos (em uso).

1.5.1.3 Evolução SOAP

O método SOAP, usado para organizar as notas de evolução no atendimento ao cidadão, é uma forma prática e padronizada de registro, organizada em quatro itens seqüenciais titulados pela primeira letra de cada item, resumidamente como segue:

• • • S (subjetivo - queixa do paciente), onde é registrado o que é o relato do paciente, se possível da forma como foi referido.

    • O (objetivo - exame clínico/físico do paciente), anotam-se os achados da observação do profissional de saúde, do exame físico e dos exames laboratoriais.

    • A (avaliação - hípotese diagnóstica) é o juízo que o profissional de saúde estabelece à luz das queixas, dos achados e do raciocínio clínico. É o espaço das especulações, inferências e conclusões.

    • P (plano - conduta) é o item em que é anotada a conduta, seja solicitando exames, recomendando medicamento ou aconselhamento.

Cada um desses itens desenvolve o problema contido e indexado na lista de problema, estabelecendo um vínculo que facilita a localização, nas várias vezes em que um problema é conduzido.

Diferente do modelo original, conforme estruturado por Roman (2009), o Sistema estrutura o registro do atendimento utilizando apenas o SOAP. Nos quadros Subjetivo e Avaliação, cada problema tratado é codificado em uma lista de itens, permitindo um registro integrado sobre a situação de saúde do cidadão. Essa estratégia reduz a quantidade de informação registrada, estimulando a notificação de todos os problemas tratados, dada a simplificação.

1.5.1.4 Folha de Acompanhamento

No RCOP a avaliação da evolução de determinada situação ou sintoma, especialmente em situações crônicas, pode ser anotada sob forma de fluxograma, planilha ou das chamadas "fichas de programas". Nesses documentos, pode-se incluir dados como a frequência da sintomatologia, a evolução da medicação, a evolução dos exames complementares e outros dados de interesse.

No Sistema, a funcionalidade de Acompanhamento, contempla esse último componente do RCOP, permitindo que os profissionais de saúde, a partir dos itens monitorados pela lista de problemas/condições sejam monitorados de forma mais organizada.

1.5.2 Classificação Internacional de Atenção Primária (CIAP)

O sistema de Classificação Internacional de Atenção Primária - Segunda Edição (CIAP2), adotada pelo Brasil, é uma ferramenta adequada à APS, porém, também pode ser utilizada em todos os outros segmentos de atenção à saúde, pois permite classificar questões relacionadas às pessoas e não as doenças. Possibilita classificar não só os problemas diagnosticados pelos profissionais de saúde, mas os motivos da consulta e as respostas propostas pela equipe seguindo o método SOAP, como visto na seção anterior. Essa classificação pode ser utilizado por todas as categorias profissionais de saúde.

A CIAP2 evidencia os motivos de procura do cidadão (sofrimento ou enfermidade) ao serviço de saúde, mesmo que não sejam doenças objetivamente evidenciadas por qualquer tipo de exame (clínico, sangue ou de imagem). Permite conhecer melhor a demanda dos pacientes. Potencializa a prevenção quaternária como concebida por Marc Jamouille, visando evitar intervenções inadequadas. Permite qualificar a prática profissional, potencializando o planejamento das ações nas unidades de saúde, como também na programação das atividades de educação permanente. Favorece que o cuidado ao paciente seja assumido de forma multiprofissional pela equipe de saúde.

A CIAP2 baseia-se em uma estrutura simples, fundada em dois eixos: 17 capítulos, em um deles, com um código alfa cada, e 7 componentes idênticos no outro, com rubricas numeradas com códigos de dois dígitos, como por exemplo, capítulo dos olhos, músculo- esquelético, circulatório, etc; além de incluir um capítulo geral e outro de problemas sociais.

Fonte: CIAP2, 2008

Dentre as aplicações da CIAP2, as mais importantes consistem em descrever episódios de cuidados e em padronizar os prontuários dos pacientes. Essas duas funções encontram-se intimamente ligadas e têm por base a CIAP2, enquanto princípio classificador de dados obtidos na prática da medicina de família e comunidade, e da atenção primária.

Entendendo a CIAP2 como um sistema de classificação, o modelo de registro, conforme podemos ver no diagrama a seguir, inicia pelo problema percebido pelo cidadão e o seu sentimento sobre a necessidade de cuidado, logo, ao acessar o serviço de saúde, devem ser registrados o motivo da consulta, referido pelo cidadão, o problema de saúde detectado pelo profissional e a intervenção/procedimentos de cuidado, iniciando um episódio de cuidado.

Para fazer melhor uso da informação, a definição abaixo nos auxilia a entender o conceito de episódio de cuidado, caracterizado pelo registro desses três elementos da consulta:

“Os motivos da consulta, os problemas de saúde/diagnósticos, e os procedimentos para o cuidado/intervenções são a base de um episódio de cuidados, constituído por uma ou mais consultas, incluindo as alterações ao longo do tempo. Por conseguinte, um episódio de cuidados refere-se a todo tipo de atenção prestada a determinado indivíduo que apresente um problema de saúde ou uma doença. Quando esses episódios são introduzidos no processo informatizado de um paciente com base na CIAP2, é possível avaliar a necessidade de cuidados de saúde, a abrangência, o grau de integração, de acessibilidade e responsabilidade.” (CIAP2, 2008)

Ao fazer a associação do registro via SOAP a uma classificação adequada ao processo de trabalho das unidades de saúde, o sistema potencializa o uso da informação de registro do atendimento a médio e a longo prazo, possibilitando melhor avaliação da situação de saúde da população. Observando este modelo aplicado ao Sistema Integrado a Saúde, temos:

• • Motivo da consulta: registrado no bloco Subjetivo do SOAP, o motivo de consulta reflete a perspectiva da pessoa sobre o que está acontecendo com ela. O profissional de saúde deve codificá-la exatamente como o paciente a expressa, sem fazer qualquer juízo de valor quanto à veracidade e/ou exatidão do mesmo. Se o paciente apresentar mais de uma razão para a consulta, essas múltiplas razões devem ser codificadas também. O PEC permite que sejam registrados mais de um motivo da consulta.

  • Problema de saúde: registrado no bloco Avaliação do SOAP, o problema de saúde, detectado ou avaliado, é o item principal de um episódio de cuidado, podendo ser classificado de acordo com o estágio em que se encontra a gravidade do problema e o grau de certeza que se pode ter sobre o diagnóstico.

  • Intervenção/Procedimento de cuidado: registrado no bloco Plano do SOAP, a intervenção consiste no plano de ação proposto de acordo com o motivo da consulta e avaliação realizados pelo profissional.

NOTA: para mais informações sobre como utilizar a CIAP 2, acesse o material disponível sobre esse tema no site da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, por meio do link: [http://www.sbmfc.org.br/default.asp?paginaId=72].

1.5.3 Racionalidades em saúde

As racionalidades em saúde é baseado no termo *Racionalidades Médicas*, que é todo o sistema médico complexo construído sobre seis dimensões: morfologia humana, dinâmica vital, doutrina médica (o que é estar doente ou ter saúde), sistema diagnóstico, cosmologia e sistema terapêutico, o termo Racionalidade em Saúde propõe uma ampliação desse conceito para uma abordagem multiprofissional de cuidado em saúde incluindo as práticas tradicionais/populares, ancestrais e ou alternativas.

1.5.4 Política Nacional de Saúde Integral de Lésbica, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (PNSILGBT)

A PNSILGBT reconhece identidade de gênero e orientação sexual como determinantes sociais de saúde devido à discriminação e ao preconceito que podem vulnerabilizar essas populações. A PNSILGBT tem desenvolvido diversas ações com o objetivo de promover a saúde integral da população LGBT, com foco na eliminação da discriminação e do preconceito institucional, bem como na contribuição para a redução das desigualdades e a consolidação do SUS como um sistema universal, integral e equitativo. Para atender as diretrizes desta política foi incluído no sistema de gestão pública de saúde, tanto na ficha de cadastro individual quanto no cadastro simplificado do PEC, o campo nome social; Deverá ser incluído também a identidade de gênero.

Ainda prevendo o acesso à saúde da população LGBT sem impedimentos no sistema, o PEC não restringe as classificações da SIGTAP, CID, CIAP e demais funcionalidades para um determinado sexo. Dessa forma, havendo a inclusão do campo, se a identidade de gênero for preenchido ao realizar o cadastro individual do cidadão, o sistema com PEC desabilita as críticas relacionadas ao sexo feminino ou masculino, permitindo o uso de todas as funcionalidades independente do sexo do cidadão.

1.6 Termo de Uso e Condições Gerais

O Termo de Uso e Condições Gerais do Sistema, será introduzido em versões futuras e deverá ser um termo de aceitação obrigatória. Este tem como principal objetivo, esclarecer os direitos e obrigações entre usuário e fornecedor do software, além de, esclarecer alguns pontos importantes sobre a responsabilidade do profissional de saúde em relação a privacidade do cidadão. O texto do termo disponível no sistema está descrito a seguir:

Este documento busca esclarecer os direitos e obrigações do fornecedor e do usuário do Sistema, bem como as condições da correta utilização do referido sistema.

“Ao utilizar o SIS você se torna um USUÁRIO, e isso implica a aceitação plena e sem reserva de todos os itens do presente TERMO.

Como funciona?

O Sistema de Gestão Pública Municipal é um software privado que atende as necessidades de modernização do cuidado em saúde nas redes municipais. O SIS é uma ferramenta de propriedade privada. Em contrato vigente através da CPL 424/2020 com a prestadora Vivver Sistemas LTDA., CNPJ 26.623.721/0001-41.

O Sistema Integrado de Saúde foicom pensadoProntuário paraEletrônico serdo umaCidadão ferramenta(PEC) é um sistema de software que trásauxilia, familiaridadeentre aooutras usuário,coisas, considerandonas queações de:

• Gerenciamento de Unidades de Atenção SistemaPrimária Operacionalà maisSaúde; utilizado no mundo é Organização Microsoftda Windowsagenda e que ele tem o conceitoprocesso de utilizaçtrabalho;

• Gerenciamento de Unidades de Atenção Especializada; Organização da agenda e processo de trabalho;
• Gerenciamento das Unidades de Urgência e Emergência; Organização de Menu Inicial, Barraprocesso de Tarefastrabalho;
• Registro e Áreaorganização, em formato de Trabalho.prontuário eletrônico, para os profissionais de saúde;
• Registro e organização, em formato de Coleta de Dados Simplificada (módulo CDS), por meio de fichas e processo de digitação destas;
• Monitoramento e avaliação das ações de saúde no território;

Cadastro de estabelecimentos e profissionais

O

Acadastramento Ferramentade foiestabelecimentos pensadade emsaúde, utilizarbem como baseo acadastro padronizaçdos profissionais lotados nestes estabelecimentos, é baseado no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES). A responsabilidade de alimentação dee visualizaçatualização do SO,SCNES é da gestão no nível municipal. Portanto, qualquer informação relacionada a estabelecimentos de saúde e/ou profissionais que estejam em desacordo com umaa estruturarealidade familiar onde os Módulos podemdeverá ser encontradosadequada emno umSCNES menu,e queno asSIS.

telas

Acessando doso módulossistema

podem

O seracesso inseridasao nasistema árease dá única e exclusivamente por meio de trabalho para facilitar o acessoLOGIN e queSENHA. cada uma delas, quando abertas, ficará visivel na barra de tarefas do sistema.

1.2.1 Orientações Básicas de Utilização do Sistema

No quadro abaixo, são apresentadas algumas orientações gerais sobre os componentes padronizados no sistema.

seusendocoletado.O deveráseracrescentada ferramentas

Definições	Rrepresentação visual
Campos obrigatórios: são marcados com * (asterisco) e devem ser obrigatoriamente preenchidos.
Campos obrigatórios não preenchidos: ficam na cor vermelha.
Barra de erros: O Sistema é preparado para apresentar no rodapé da página uma barra que descreve os erros ao realizar algum procedimento, bastando parar o mouse sobre "Mostrar todos os erros" para saber o que resolver.
Campos quadrados: (checkbox) são para a escolha de mais de uma opção.
Campos em círculo (radio button):Estes são de únicaseu escolha.uso [ATENÇÃO]:pessoal apóse selecionado,intransferível, nãdevendo, portanto, o seráUSUÁRIO possíveldo desvincularsistema tomar todas as medidas necessárias para manter em sigilo as referidas informações. Envio de informações ao SISAB O Sistema Integrado de Saúde está totalmente integrado ao modelo de transmissão do Sistema de Informação em Saúde para a escolhaAtenção Básica (SISAB), sistema oficial de monitoramento das ações da Atenção Primária à Saúde em nível nacional. A depender do cenário de implantação local, os dados serão enviados de forma manual ao SISAB. Proteção dos dados Considerando o modelo de atenção preconizado pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), o Sistema de Gestão Pública de Saúde facilita a comunicação entre os profissionais de saúde da mesma equipe, bem como com os profissionais da mesma unidade de saúde, compartilhando informações por umameio dasdo outrassistema. opções.Para Caso selecione por engano,isso, será necessário cancelaro aceite do presente TERMO e o registroesclarecimento do cidadão em relação à sua própria privacidade, informando o por que e reiniciarpara que o processo.	dado está
modelo Data:adotado digitepelo aSIS, datapara garantir o consentimento do cidadão, é o opt-out, ou cliqueseja, notodo símbolocidadão noterá cantoseus direitodados compartilhados dentro do campo,serviços ondesaúde aparecerádo omunicípio, calendário,alinhado comao a data atual selecionada. Para avançar/retroceder o mês: clicar nas setas  ou ; Para avançar/retroceder o mês/ano: clicar sobre . Para localizar o dia atual mais rápido, basta clicar em .
Caixamodelo de seleçatenção: ao digitar parte da palavra desejada, o sistema automaticamente traz todos os registros que contêm a palavra, após selecione o item desejado.	preconizado. Entretanto,
Topo da Tela: o botãopção no canto inferior direito das telas servesistema para levarque, caso o cidadão opte por não compartilhar os seus dados de atendimento, basta que ele solicite o bloqueio do compartilhamento por meio da atualização do seu cadastro (no módulo Usuário). Nesses casos, o profissional, sempre que possível, deve esclarecer os benefícios de compartilhar os dados de atendimentos por meio do Sistema. As informações a visualizaçãserem compartilhadas referem-se às registradas durante o daatendimento páginaa um cidadão, incluindo, tanto as informações do USUÁRIO do sistema, que se remetem ao topocontexto dedo maneiraatendimento, mais rápida.
Status das Telas: no canto inferior das telas haverá semprequanto a sinalizaçãoqualquer daoutra utilizaçãoque delaseja no momento, podendo essa ser demonstrada com os status de Inserção, Localização e Visualização. As telas funcionarão diferentedisponibilizada de acordo com seus status
Bloco de Informação: O Sistema é modular e é pensado em blocos de informações, que podem ser minimizados e maximizados.
Minimizar Bloco: Os blocos podem ser minimizados para facilitar a visualização de informações (o contrário também ocorre).
Maximizar (Restaurar) Bloco: Os blocos minimizados também podem ser maximizados (restaurados) para exibir as informações	oferecidas pelo Sistema.
Menu Lateral: O menu lateral pode ser ocultado também, é uma opção viável para ampliar a área de visualização do preenchimento. Para ocultar você deve clicar em  e para desocultar é só clicar em
Quantidade de resultados na busca: Algumas informações do sistema serão demonstrados em tabela, com o padrão de mostrar 10 registros, nesse caso, há opção de aumentar a quantidade de registros que deseja visualizar.
Exportação de resultados em tabela: Algumas telas do sistema que retornam os dados em tabela, apresentam no canto superior direito do bloco o botão  que permite extrair a tabela em diversos formatos, incluindo MS Excel ou .csv
Parametrização de visualização de tabelas: Essas tabelas geralmente também permitem a possibilidade de configurar o layout de apresentação, basta clicar no botão  e selecionar quais informações você quer deixar para serem visualizadas em tela.
Unidade e setor onde estou trabalhando: Na barra de tarefas do sistema, no canto inferior direito, há um visualizador fácil para identificar em qual unidade/setor você está logado.

1.3 Controle de Acesso ao Sistema

O Sistema controlamantém conduta de respeito à privacidade e, sobretudo, CONFIDENCIALIDADE dos dados dos profissionais e cidadãos, nos termos dos códigos de éticas que regulamentam as profissões de saúde, da Lei Geral de Proteção de Dados, da Constituição Federal, do Código Penal e de todas as normas brasileiras aplicáveis nesse contexto. Recomendamos que o acessoUSUÁRIO do sistema, ao acessá-lo, mantenha a conduta dentro dos usuáriosparâmetros dolegais PECe poréticos, meiomantendo o máximo de umcuidado identificadorna (login)proteção dos dados coletados, assim como, na privacidade e umaCONFIDENCIALIDADE senhados dedados usodos pessoal, portanto, a entrada no sistema é pessoalcidadãos e individualdos paraprofissionais cadaaos usuário,quais conformeele podetenha ser visualizado abaixo

acesso.

ATENÇÃOO!: Cada profissional terá seu acesso, controleLembre-se de permissõesque eo controleprontuário pertence ao cidadão. O USUÁRIO do sistema, desde já, fica ciente de auditoriaque vinculadotoda a seuinformação logincontida (SMS),no devendoprontuário portanto,eletrônico utilizarpoderá apenasser seucompartilhada loginnas eRedes senhade pessoalAtenção à Saúde que fazem o cuidado do cidadão, em especial com a equipe de saúde de referência¹ para a Atenção Primária, por meio do SIS, ou ainda via impresso, quando solicitado pelo cidadão.

¹Entende-se aqui como equipe de saúde de referência a equipe responsável pela área/território ao qual o cidadão está adstrito, como preconizado pela Política Nacional de Atenção Básica.

Infraestrutura tecnológica

A responsabilidade pela certificação da configuração adequada dos equipamentos, em pleno acordo com requisitos mínimos necessários para uso do sistema.

Sistema é

Ada identificaçãgestão parano acessonível (login)municipal. seráPortanto, controladanão cabe a Vivver Sistemas a responsabilidade pelo próprio sistema, usando como padrão, o SMS cadastrado. O login é pessoalfuncionamento e intransferível,desempenho poisinadequado buscado garantirSistema, quecaso osas registrosconfigurações feitosmínimas norecomendadas sistemanão sejam identificadosatendidas.

pela identificação de operador

Responsabilidade do profissional.

O controle da senha é pessoal e deve ser alterada no primeiro acesso. Para criação da senha, o gestor responsável deverá enviar a ficha CNES (Servidores Fixos / Servidores temporários [CNPJ, Residentes, Estágios, etc.]) preenchida e enviada por e-mail para cadastrocnes@sorocaba.sp.gov.br solicitando vinculação na unidade e liberação de acesso como operador.

1.3.1 Como Criar/Alterar Sua Senha

A Senha padrãousuário do sistema devee serdo alteradasecretário municipal de saúde

assim que

Após o LOGIN, todo registro feito pelo usuário realizardo osistema primeiro login, essa é uma tarefaserá de responsabilidade do usuário para garantir a integridade dos dados.

A alteração de senha pode ser realizada a qualquer momento. Na barra de tarefas do sistema, localize o  e clique para visualizar a opção Senha

A tela que abrirá quando clicar em Senha pedirá que você informe a senha atual e, após, pedirá que digite uma nova senha e, por questão de segurança, repita a mesma nova senha no campo abaixo, bastando apenas clicar em Atualizar para concluir a tarefa.

1.3.2 Esqueci Minha Senha, o que Faço?

Existem três maneiras de recuperar sua senha de acesso ao sistema:responsabilidade:

• • O principalregistro canale paraenvio dos dados ao SISAB é de responsabilidade do USUÁRIO do sistema. É importante que o registro seja fidedigno em relação às ações de enviosaúde executadas, a fim de e-mail para suportesis.sorocaba@sorocaba.sp.gov.br identificando-se e solicitando reset da senha para acesso.
    
  • Também existegarantir a opçqualidade dos dados do sistema de informação de entrar em contato por telefone com o suporte sis para ter mais agilidade ao processo, porém, esse não exclui a necessidade do envio de email para auditoria dos chamados realizados. O Contato deve ser feito através do número (15) 3238 2113.
    saúde;
  • O SistemaUSUÁRIO recentementedo recebeusistema é responsável pelos resultados obtidos por meio do uso de qualquer ferramenta deste software, inclusive aqueles decorrentes do uso indevido e da não execução dos processos complementares que garantam a segurança dos registros;
  • Realizar a guarda, proteção e o botãotratamento Redefinirdos Senhadados do prontuário eletrônico, seguindo as disposições presentes na telaLei no. 13.709/2018;
  • Não disponibilizar, emprestar ou permitir a pessoas ou instituições não autorizadas pelo secretário municipal de login,saúde portanto,o casoacesso vocêà tenhabase umde e-maildados cadastradodo noPEC;
  sistema, poderá redefinir
  • Realizar a senhaanonimização e desidentificação dos dados quando estes forem extraídos com a qualquerfinalidade momentode comgerar rapidez.relatórios gerenciais;
  • Garantir, para fins de estudos por órgãos de pesquisas, a anonimização e desidentificação dos dados pessoais, sempre que possível, assim como assegurar os devidos padrões éticos relacionados a estudos e pesquisas.

1.7

Referências Bibliográficas

BRASIL.

Ministério

da Saúde. ATENÇÃO:Acolhimento à demanda espontâneaA. redefiniçv. 1. Brasília: Ministério da Saúde, 2011. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção deBásica senhan. através28, Volume I)

BRASIL. Ministério da telaSaúde. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na atenção básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. (Cadernos de login irá funcionar apenas se você tiver um e-mail cadastrado no sistema. Para confirmar essa informaçAtenção, com o sistemaBásica, logadon. você28, devevolume clicar2)

CANTALE, Carlos R. Historia clinica orientada a problemas. S l : University of Southern California, 2003.

DEMARZO, Marcelo Marcos Piva; OLIVEIRA, C. A.; GONÇALVES, Daniel Almeida. Prática clínica na estratégia saúde da família: organização e registro. São Paulo: UNIFESP, 2011.

GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: 2 Volumes: Princípios, Formação e Prática. Artmed Editora, Brasil, 2012.

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OROMAN, e-mailAngelmar queConstantino. aparecer na tela de identificaçInformatização do operadorregistro seráclínico o responsável por receber as informaçõesessencial para redefiniça atenção primária à saúde: um instrumento de senhaapoio às equipes da estratégia saúde da família. 2009. Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo.

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2025 Ministério da Saúde. Manual e-mailSUS cadastradoAPS, noultima sistema,vez vocêmodificado deveráem enviar19/01/2024 ume e-maildisponibilizado paraem suportesis.sorocaba@sorocaba.sp.gov.brhttps://saps-ms.github.io/Manual-eSUS_APS/, identificando-se- É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e solicitando o reset da senha e o cadastro de um e-mail.

Importante: Não se esqueça de informar um e-mail ao qual você tenha acesso.

1.3.3 Autenticação via gov.br

O Login através do gov.br também está sendo desenvolvido para facilitar acesso ao sistema, dessa maneira vocêque não precisará se preocupar em lembrar seu usuário SMS e senha, podendo utilizar as credenciais que utiliza em todos os sistemas que faz login através do login único no Brasil.

Atualmente a autenticação está presente apenas no ambiente de testes/treinamento e, em breve deverá estar disponível no ambiente de produção.

1.3.4 Unidade/Setor

Sempre que entrar no Sistema, é indicado que verifique em qual unidade você fez login, caso necessite alterar, você deve clicar em  e após em Unidade.

Nessa tela, estarão liberadosseja para você todas as unidades e setores que foram solicitadas para o Suporte SIS <suportesis.sorocaba@sorocaba.sp.gov.br>, baseado nas unidades que você tem cadastro no SCNES.

Caso a unidade e/ou setor em que você estiver trabalhando não conste na lista liberada em seu usuário, deverá ser solicitado liberação ao Suporte SIS <suportesis.sorocaba@sorocaba.sp.gov.br>, porém, por questão de segurança, essa solicitação deve ser feita pela Coordenaçãovenda ou comqualquer afim Ciência da Coordenação (basta colocar a coordenação em Cópia no email).comercial.

Não esqueça de que, para alterar a unidade/setor do login, você deve confirmar a alteração.

IMPORTANTE: Existem dois tipos de liberação no Sistema, a liberação de Operador e de Profissional, ter liberação de Operador na Unidade não significa que você tem liberação para lançar atendimentos como Profissional. O Contrário será impossível de acontecer, uma vez que para lançar atendimento como Profissional, você deverá estar logado(a) na unidade.