5. Registro de Atendimento

A partir desse momento, todos os registros clínicos realizados na unidade de urgência (médicos, odontológicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e outros) devem ser feitos exclusivamente pela tela de Atendimento. Essa decisão foi adotada com o objetivo de padronizar o fluxo assistencial e garantir maior rastreabilidade das condutas realizadas, promovendo segurança tanto para o profissional quanto para o paciente.

IMPORTANTE: A partir desta padronização, o uso do status “Em observação” deve ser reservado exclusivamente aos casos em que o paciente, após ter sido atendido, permanecerá na unidade sob monitoramento clínico. Nos demais casos, o paciente deve ser encaminhado internamente entre os profissionais, garantindo que cada etapa do atendimento seja registrada de forma independente e rastreável.

Esse modelo assegura que a fila reflita com precisão a situação real de cada paciente, contribui para a continuidade do cuidado e protege a atuação dos profissionais envolvidos.

Para iniciar o atendimento, o profissional deve acessar o menu:

UPA / Urgência > Atendimento UPA > Fila de Atendimento

5.1 Fila de Espera para Atendimento

A tela de Fila de Espera para Atendimento organiza todos os pacientes que foram recepcionados e que ainda aguardam atendimento na unidade.

Esse ambiente é essencial para o controle do fluxo de atendimentos, permitindo que o profissional visualize sua lista de pacientes, acompanhe o tempo de espera, acesse rapidamente o prontuário e inicie o atendimento diretamente pela mesma interface.

Por padrão, a tela é dividida em dois blocos principais:

Bloco de Filtros: localizado na parte superior, permite selecionar a unidade, o CBO, o status da fila e aplicar outros filtros conforme a necessidade do profissional;
Bloco da Fila: exibe os pacientes conforme os filtros aplicados, organizados por status e com ações rápidas para iniciar, retomar ou gerenciar o atendimento.

A seguir, detalharemos o funcionamento de cada um desses blocos, iniciando pelo bloco de filtros.

5.1.1 Bloco de Filtros

Na parte superior da tela, encontra-se o bloco de filtros. Por padrão, o sistema já carrega automaticamente os dados da unidade, do profissional e do CBO do usuário logado.

Além disso, os filtros vêm configurados para:

Exibir somente os pacientes da especialidade do profissional;
Mostrar apenas pacientes com status "Aguardando atendimento".

5.1.1.1 Sala de Atendimento

Antes de iniciar o atendimento, é fundamental preencher o campo “Sala”. Essa informação será utilizada sempre que o paciente for chamado pela TV ou sistema de áudio, indicando para qual sala ele deve se dirigir.

Mesmo que o sistema não exija esse campo obrigatoriamente, ele é indispensável para a organização do fluxo dentro da unidade.

5.1.1.2 Status da Fila

Logo abaixo dos filtros, há um agrupamento por status da fila. A seguir, veja o que cada um representa:

Aguardando atendimento:
Pacientes ainda não atendidos, prontos para serem chamados.
Em atendimento:
Pacientes com atendimento em andamento.

ATENÇÃO: Muitos profissionais abrem o atendimento e esquecem de finalizá-lo. Isso faz com que o paciente comece a ser identificado na fila com o status "Em atendimento", gerando confusão e dificultando o controle da fila. Caso tenha dúvidas se o atendimento foi finalizado, sempre verifique essa aba.

Atendimento finalizado:
Registros já encerrados.
Em observação:
Lista de pacientes que estão em observação clínica na unidade.
Não respondeu ao chamado:
Esse status pode ser atribuído manualmente pelo profissional, caso o paciente não compareça quando chamado.

IMPORTANTE: Se o paciente retornar posteriormente, qualquer profissional pode entrar na fila, selecionar esse filtro e, através do mesmo botão que sinalizou a falta de resposta ao chamado, permite reativá-lo na fila de atendimento.

Toda a fila:
Exibe todos os pacientes de todas as especialidades, em todos os status.

ATENÇÃO: Esse filtro pode demorar para carregar, pois traz um volume grande de dados.

5.1.2 Bloco da Fila

A parte inferior da tela exibe a lista de pacientes que se encontram na fila de atendimento, de acordo com os filtros aplicados. As informações são organizadas em colunas para facilitar a análise rápida por parte dos profissionais. Cada linha representa um paciente, com os seguintes campos:

Tipo: ícone que indica o tipo de entrada ou status do paciente.
Usuário: exibe o número do prontuário e o nome completo do paciente. Caso o paciente possua nome social cadastrado, ele será exibido após um hífen (–), como no exemplo: 70613 - Paciente Teste - Teste Social.

ATENÇÃO: o nome social é o que será exibido nas chamadas da TV e sistema de áudio. Por isso, é fundamental que o profissional esteja atento ao conteúdo do nome social antes de chamar o paciente. Há casos em que usuários inserem nomes impróprios ou indevidos no campo de nome social. Caso isso ocorra, comunique imediatamente a coordenação da unidade ou equipe de cadastro para correção.

Idade: idade do paciente com base na data de nascimento.
Tipo de entrada: identifica se o paciente chegou à unidade com ou sem classificação de risco.
Data/Hora recepção: momento em que o paciente foi recepcionado.
Data/Hora acolhimento: quando foi realizada a classificação de risco.
Tempo de espera: intervalo entre o acolhimento e o horário atual.
Especialidade - Profissional Encaminhamento: especialidade para a qual o paciente foi direcionado durante a triagem.
Profissional Atendimento e Especialidade Atendimento: preenchidos quando o atendimento for iniciado.
Ações: botões que permitem interagir com o atendimento. Os ícones disponíveis podem incluir: iniciar atendimento, reativar paciente na fila, visualizar resumo, entre outros.

5.1.2.1 Botões de Ação

Dentro da coluna “Ações”, o sistema oferece diferentes opções, de acordo com o status do paciente. Basta posicionar o mouse sobre os ícones para ver a legenda da ação. As principais opções são:

Iniciar atendimento: abre a tela de atendimento para o paciente selecionado.
Chamar usuário: emite um aviso sonoro ou visual ao paciente (via sistema de chamada).
Ações adicionais (ícone de três linhas): apresenta mais opções, como:
- Não respondeu ao chamado: sinaliza que o paciente não atendeu à chamada.
- Cancelar encaminhamento: retira o paciente da fila atual, encerrando a chamada.

5.2 Tela de Atendimento

A tela de Atendimento é o ambiente central para registro clínico na unidade de urgência. Após selecionar um paciente na fila e clicar em Iniciar Atendimento, o sistema abrirá essa interface, onde todas as condutas assistenciais devem ser documentadas. É por meio dessa tela que os profissionais de saúde (médicos, odontólogos, enfermeiros, técnicos e outros) registram suas ações, assegurando rastreabilidade, continuidade do cuidado e segurança tanto para o paciente quanto para o profissional.

Conforme podemos ver acima, logo ao acessar, o sistema abrirá diretamente na aba Folha de Rosto, mas o menu lateral reúne diversos módulos que organizam o atendimento em etapas bem definidas. Cada módulo desempenha uma função específica e deve ser utilizado de forma complementar ao fluxo assistencial. A seguir, apresentamos uma visão geral de cada item do menu lateral:

Folha de Rosto: principal módulo de registro do atendimento. Agrupa informações cadastrais, classificação de risco, anamnese, exame físico, diagnósticos (CID-10), conduta e finalização do atendimento. É onde se concentra o registro clínico direto com o paciente.
Histórico de Atendimento(s): permite visualizar todos os atendimentos anteriores realizados na rede. É especialmente útil para compreender o histórico clínico do paciente e verificar encaminhamentos internos recentes.
Histórico de Exames: mostra exames laboratoriais e de imagem previamente realizados, desde que estejam integrados ao sistema. Auxilia na tomada de decisões clínicas.
Solicitação de Procedimento de Serviço: lista os encaminhamentos já realizados para consultas e exames especializados via demanda reprimida. Ajuda a saber quais tipos de especialidades o paciente aguarda tratamento eletivo.
Solicitação de Exames: módulo exclusivo para registrar pedidos de exames. Os pedidos feitos aqui podem ser automaticamente direcionados aos serviços integrados.
Encaminhar para Fila: permite encaminhar o paciente para outro profissional da unidade antes da finalização do atendimento atual, garantindo o fluxo interno rastreável.
Prescrição: área dedicada ao registro das medicações indicadas, tanto para uso interno na unidade quanto para prescrição domiciliar. Alimenta o módulo de receita e checagem.
Checagem: utilizado para registrar a administração de medicamentos prescritos. Ainda em processo de implantação, será essencial para controle seguro de medicações.
Receita: gera a receita médica com base nas prescrições registradas, contendo posologia e orientações ao paciente.
Procedimentos: local onde devem ser registrados os procedimentos executados com base na tabela SIGTAP. Fundamental para o faturamento e consolidação da produção da unidade.
Cuidados: voltado para registros de enfermagem relacionados a cuidados assistenciais (como curativos, banho, conforto etc.), também contribui para o controle de checagem.

Nos tópicos a seguir, cada item será abordado em detalhes, com exemplos, recomendações de uso e sugestões visuais (prints de tela) para facilitar o entendimento prático.

5.2.1 Consulta a informações prévias

5.2.1.1 Histórico de Atendimento(s)

O módulo Histórico de Atendimento(s) permite consultar todos os atendimentos anteriores realizados para o paciente dentro da rede. É uma ferramenta essencial para garantir a continuidade do cuidado, evitando duplicidade de condutas e fornecendo subsídios para a tomada de decisões clínicas.

Ao acessar essa aba, o sistema exibirá por padrão os últimos 10 atendimentos, ordenados do mais recente para o mais antigo. O profissional pode utilizar os filtros disponíveis para refinar sua busca, conforme necessário.

Filtros disponíveis:

Quantidade de atendimentos exibidos: 5, 10, 20 ou Todos;
Data inicial e final: permite restringir a busca a um intervalo específico;
Tipo de atendimento:
- Atendimento (Urgência),
- Atendimento SOAP (APS ou Atenção Especializada),
- Classificação de Risco (Urgência),
- Escuta Inicial (APS ou Atenção Especializada),
- Evolução de Atendimento (usado na urgência após o status "Em observação");
Meus atendimentos: exibe apenas os atendimentos realizados pelo profissional logado.

Para cada registro listado, o sistema exibe um resumo contendo a data e hora, unidade de atendimento, profissional responsável, CBO, e se há registros de prescrição, solicitação de procedimento ou internação.

Ao clicar sobre um dos registros listados, o sistema abrirá a visualização completa daquele atendimento em um modal (janela sobreposta), apresentando todas as informações registradas na ocasião, incluindo:

Queixa principal;
Histórico de moléstia atual (HMA);
CIAP e CID (quando aplicável);
Exame físico;
Conduta;
Procedimentos registrados;
Prescrições, solicitações, risco, alergias e desfecho.

Esse recurso é particularmente útil para compreender toda a trajetória do paciente dentro da rede pública de saúde, permitindo que o profissional visualize atendimentos realizados em outras unidades da rede, mesmo em datas distintas ou por categorias profissionais diferentes.

Com isso, é possível identificar rapidamente situações como:

Retornos recentes à unidade;
Encaminhamentos internos (ex: técnico → médico → técnico);
Atendimentos anteriores em UBS, UPHs, CAPS, e demais serviços integrados ao prontuário eletrônico.

Essa visibilidade integrada contribui diretamente para a continuidade do cuidado, reduz riscos clínicos e evita a duplicação de condutas já realizadas por outros profissionais da rede.

💡 Dica prática: utilize o campo “Tipo de Atendimento” para localizar rapidamente registros de triagens, evoluções ou classificações de risco, o que pode facilitar a retomada de condutas ou validação de informações previamente prestadas.

5.2.1.2 Histórico de Exames

O módulo Histórico de Exames exibe os exames laboratoriais já realizados para o paciente dentro da rede pública de saúde, desde que estejam integrados ao sistema de prontuário eletrônico.

A funcionalidade permite ao profissional consultar os resultados diretamente na tela de atendimento, de forma rápida e segura, sem a necessidade de buscar documentos físicos ou acessar outros sistemas.

Assim que a aba é aberta, o sistema apresenta a lista de exames disponíveis no painel esquerdo da tela, organizados por data de realização. Essa lista é exibida dentro do campo Exame(s).

Para acessar um resultado, o profissional deve:

Selecionar um exame na lista superior (Exame(s));
Em seguida, clicar sobre a entrada correspondente que aparecerá logo abaixo em Resultado(s) anterior(es);
O laudo será exibido automaticamente em formato PDF, na lateral direita da tela.

Esse laudo digital apresenta o conteúdo completo do exame, incluindo:

Dados do paciente;
Informações sobre o material coletado e metodologia utilizada;
Resultado obtido;
Profissional responsável pela liberação do exame.

O histórico pode conter exames de diferentes unidades solicitantes, permitindo ao profissional da urgência ter uma visão completa dos exames realizados anteriormente, o que auxilia significativamente na tomada de decisões clínicas.

IMPORTANTE: Os resultados só estarão disponíveis caso os exames tenham sido realizados por laboratórios integrados ao sistema. Caso não apareçam, é necessário verificar com o setor responsável pela integração ou com a vigilância/laboratório da unidade.

5.2.1.3 Solicitação de Procedimento de Serviço

O módulo Solicitação de Procedimento de Serviço exibe todas as solicitações eletivas que foram feitas para o paciente, com foco em atendimentos eletivos regulados por meio de demanda reprimida, como:

Consultas especializadas;
Exames especializados;
Avaliações multiprofissionais (ex: CMAE, CEREST, CAPS, etc.);
Retornos programados com especialistas.

Assim que a aba é aberta, o sistema apresenta uma lista com todas as solicitações já realizadas, ordenadas da mais recente para a mais antiga. Para cada item, são exibidas:

A data da solicitação;
O número da solicitação;
O tipo de atendimento solicitado (ex: ATENÇÃO PRIMÁRIA, CONSULTA ESPECIALIZADA, EXAME ESPECIALIZADO).

Cada linha pode ser expandida clicando no botão “+” à direita, o que abre um painel com o detalhamento da solicitação.

IMPORTANTE: essa visualização detalhada inclui informações fundamentais para o profissional compreender a situação atual da solicitação, como:

Qual o procedimento solicitado (primeira consulta, retorno, tipo de exame);

Qual a especialidade;

Situação atual: aguardando na fila, agendado, realizado ou excluído;

Motivo da exclusão (caso tenha sido cancelado);

Unidade de origem e destino (quando já definida).

Esse histórico evita que novas solicitações sejam feitas indevidamente e permite confirmar se o paciente já se encontra em fila de espera para um serviço semelhante. Também ajuda na comunicação entre profissionais, principalmente quando há múltiplos atendimentos ao mesmo paciente em períodos curtos.

5.2.2 Registro do atendimento atual

5.2.2.1 Folha de Rosto

A aba Folha de Rosto é o principal ambiente de registro do atendimento clínico. Nela, o profissional deve documentar todas as informações assistenciais referentes à queixa apresentada, avaliação inicial, diagnóstico e conduta. Todos os campos dessa tela são utilizados para compor o histórico do atendimento e devem ser devidamente preenchidos antes da finalização.

O preenchimento correto da Folha de Rosto é indicado para garantir a rastreabilidade do cuidado e a validade clínica e jurídica do prontuário.

5.2.1.6.1 Informações da Triagem

Este bloco traz os dados provenientes da classificação de risco (realizada anteriormente por profissional de enfermagem), incluindo:

Queixa principal e exame físico registrados na triagem;
Sinais vitais (temperatura, PA, glicemia, etc.);
Indicação de risco ou vulnerabilidade (ex: "Sem risco de morte imediato", "Risco moderado", etc.);
Informações adicionais como uso de medicação externa, alergias, gestação e condições crônicas.

5.2.1.6.2 Anamnese

Neste campo o profissional deve registrar novamente a queixa principal (de forma breve) e descrever o Histórico da Moléstia Atual (HMA) com mais detalhes clínicos sobre o início, evolução, intensidade e sintomas associados.

5.2.1.6.3 Exames Físicos

Neste bloco o profissional pode preencher os campos de sinais vitais manualmente ou complementar as medições da triagem. O campo de “Exame físico” permite um registro descritivo dos achados clínicos.

5.2.1.6.4 CID(s) do Atendimento

Aqui o profissional deve inserir os diagnósticos clínicos por meio da seleção do código CID-10. Também é possível indicar se o CID é principal ou secundário, e se há necessidade de notificação compulsória.

ATENÇÃO: O registro de CID é essencial para garantir a segurança clínica e legal do atendimento. Um prontuário bem preenchido protege o profissional e o paciente, além de facilitar a continuidade do cuidado.

Sempre que possível, registre o CID, identifique se é Diagnóstico ou Hipótese Diagnóstica, descreva o quadro clínico e clique na seta para adicionar ao atendimento.

É permitido registrar mais de um CID por atendimento, se necessário.

5.2.1.6.5 Conduta

Campo de texto livre onde o profissional descreve as condutas realizadas ou orientações fornecidas. Pode incluir medicação administrada, solicitação de exames, observação, ou encaminhamentos.

IMPORTANTE: O campo Conduta não substitui os módulos específicos de Prescrição e Cuidados.

Toda prescrição médica (ex: medicação, oxigenoterapia, hidratação) deve ser registrada no módulo Prescrição. Já procedimentos de enfermagem (ex: aferição de pressão, glicemia capilar, administração de medicação) devem ser lançados no módulo Cuidados.

No entanto, a Conduta pode e deve ser utilizada para orientar o próximo profissional sobre o que fazer, especialmente em atendimentos contínuos no mesmo plantão.

Exemplo:
"Encaminho para administração de dipirona 500 mg, manter paciente em observação por 30 min, reavaliar sinais vitais antes de alta."

Essa prática ajuda na continuidade do cuidado, na comunicação entre equipes e melhora a segurança do atendimento.

5.2.1.6.6 Motivo da Finalização

Antes de encerrar o atendimento, o profissional deve selecionar o Motivo da Finalização, mesmo que ainda vá concluir outras etapas no sistema, como lançar procedimentos, prescrever medicação, preencher o módulo de cuidados ou fazer encaminhamento interno.

ATENÇÃO: A escolha correta do motivo é fundamental para garantir a rastreabilidade do atendimento e orientar ações posteriores da equipe. Isso não encerra o atendimento de imediato, apenas sinaliza a intenção de desfecho.

Dentre os motivos de finalização de atendimento, estão:

Alta após medicação
Paciente medicado, monitorado e liberado. Ex: cefaleia que melhora após dipirona VO.
Alta do episódio
Situações em que não houve prescrição ou conduta clínica relevante, e o atendimento foi resolvido apenas com orientação ou acolhimento.
Em observação
Usar quando o paciente permanece na unidade para reavaliação após medicação ou monitoramento (pressão, glicemia, sintomas, etc.). O atendimento continua aberto.
Encaminhamento para unidade de maior complexidade
Paciente será transferido para hospital, UPA ou outra unidade com recursos complementares (ex: necessidade de exames, internação ou avaliação especializada).
Encaminhamento interno
Encaminhamento para outro setor ou profissional dentro da mesma unidade (ex: paciente atendido por equipe médica e encaminhado para enfermagem realizar medicação).
Reavaliação médica
Paciente que permanece na unidade e tem registro de reavaliação pelo mesmo ou outro profissional. Ex: quadro em observação clínica, retorno após exame, etc.
Evasão
Quando o paciente deixa a unidade sem informar ou antes de completar o atendimento.
Óbito
Utilizado em casos de parada cardiorrespiratória sem sucesso na reanimação ou morte confirmada durante o atendimento.
Administrativo
Usado apenas em casos de erro operacional, duplicidade ou necessidade de anulação do atendimento por motivos técnicos (ex: abertura indevida).
Não atendido
Atendimento foi registrado, mas o paciente não chegou a ser efetivamente atendido.
Cancelado
Abertura de atendimento feita por engano, sem qualquer ação clínica registrada.