Notificação SINAN (APS)

O atendimento médico no contexto do monitoramento da dengue desempenha um papel central para garantir o diagnóstico precoce, o manejo adequado dos casos e o cumprimento das normas de vigilância epidemiológica. A seguir, descrevemos o fluxo do atendimento médico na Atenção Primária e na Urgência, destacando as etapas essenciais e o processo de preenchimento da notificação no sistema de prontuário eletrônico.

Após a avaliação clínica, se o diagnóstico inicial de dengue for confirmado ou altamente provável, o médico deve registrar o atendimento no prontuário eletrônico utilizando o CID A90 (Dengue Clássica). Este código ativará automaticamente no sistema a tela de Notificação Compulsória.

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (UBS E USF)

O atendimento de pacientes com suspeita ou diagnóstico de dengue na Atenção Primária à Saúde (APS) segue o mesmo fluxo das demais patologias atendidas rotineiramente nas unidades de saúde. O registro é realizado na tela SOAP, acessada por meio da fila de atendimento.

Entendendo o tipo de registro SOAP

ComO SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano), é o método de registro da nota de evolução, permite registrar de forma sintética e estruturada os dados clínicos do cidadão. O método começa com as questões subjetivas, segue para as impressões objetivas sobre o estado geral do cidadão observadas no exame físico e exames complementares. Em seguida, após a "Filacoleta dos dados subjetivos e objetivos parte-se para atendimento"a aberta,avaliação, primeiramenteidentificando vocêas devecondições configurarou problemas de saúde. Por fim, o primeiro blocoplano de filtros,cuidados verificandoprescritos seno aencontro filaentre estao filtrandoprofissional osde atendimentos direcionados a vocêsaúde e informando o consultório que você está trabalhando.

cidadão.

O Segundométodo blocoSOAP é a principal ferramenta para registro do atendimento usada pelo modelo RCOP.

A sigla SOAP corresponde a quatro blocos de informações detalhadas a seguir:

(S) Subjetivo ("Queixa do Paciente"): conjunto de campos que possibilita o registro da parte subjetiva da anamnese da consulta, ou seja, os dados dos sentimentos e percepções do cidadão em relação à sua saúde;

(O) Objetivo ("FilaExame paraClínico/Físico"): atendimento"conjunto de campos que possibilita o registro do exame físico, como os sinais e sintomas detectados, além do registro de resultados de exames realizados, marcadores de consumo alimentar e condição da vacinação.

(A) Avaliação ("Hipótese Diagnóstica"): conjunto de campos que possibilita o registro da conclusão feita pelo profissional de saúde a partir dos dados coletados nos itens anteriores. Neste campo, também é responsápossível porverificar adicionaras opçcondições de visualizaçsaúde latentes do indivíduo, bem como a classificação nacom fila.CIAP2/ Orienta-seCID10.

principalmente

(P) atençPlano ("Conduta"): conjunto de funcionalidades que permite registrar o plano de cuidado ao cidadão em relação aao(s) caixaproblema(s) e condição(ões) de seleçsaúde identificado(s).

NOTA: O campo motivo da consulta no Subjetivo, problema detectado na Avaliação "Situaçe intervenção",

o-procedimento

no

PorPlano padrão,existe a caixapossibilidade de seleçcoleta de dados padronizados por meio do uso da Classificação estaráInternacional nade opçAtenção "AguardandoPrimária Atendimento"- e2ª essaedição é(CIAP2), responsávelseguindo pora demonstrar,metodologia desta classificação conforme podemos ver no blocodiagrama deda filaFigura abaixo,6.4.9

os

pacientes

O paciente que já foram recepcionados para seu atendimentoestiver na unidade de saúde.de para avaliação médica, por suspeita de dengue, terá o atendimento registrado na tela SOAP, conforme o padrão adotado para registro de consultas. O(A) Médico(a), ao identificar sintomas compatíveis com dengue e confirmar a suspeita, deve inserir o CID A90 (Dengue Clássica) no bloco Avaliação do SOAP no registro do primeiro atendimento. Esse passo acionará a tela de Notificação Compulsória, onde o profissional deverá preencher todas as informações solicitadas pelo sistema.

Os

demais

A statusInformação do CID pode ser adicionado através do código, sem pontuações e espaços, por exemplo: A90, ou com a descrição no campo a frente, sem a necessidade de ser o texto completo, por exemplo: Escrever "Deng" fará com que podemo sistema dê sugestões de CIDs que tenham no nome o texto digitado.

Após informar o CID A90 (Dengue Clássica), note que o sistema sinalizará que se trata de um diagnóstico de notificação compulsória e que a Vigilância Epidemiológica deverá ser trabalhadoscomunicada sobre esse atendimento. 

Esse alerta, trás com ele a ferramenta que possibilita uma comunicação direta a VE Municipal, através de um módulo específico do Sistema, habilitando a Ficha de Investigação, abaixo do botão que utilizamos para adicionar o CID ao atendimento ().

IMPORTANTE: O Botão para adicionar o CID deverá ser acionado apenas após o preenchimento da Ficha de Investigação, caso contrário, o documento de identificação não será adicionado ao atendimento.

A Ficha de Investigação é adicionada a tela como situaçum bloco minimizado, portanto, para visualiza-la e iniciar o preenchimento, você deve clicar no botão .

 

Note que a Ficha de Investigação são:pertence grupos de informações que também encontram-se minimizadas, e que também devem ser expandidos um a um, clicando em , para realizar o preenchimento das informações.

Finalizando o preenchimento correto da Ficha de Investigação, para facilitar o proximo passo, indicamos que minimize o bloco da Ficha, assim os proximos dados necessários a realizar em Avaliação ficarão com visualização facilitada.

Agora sim, com a Ficha de Investigação preenchida, devemos marcar a opção "Inserir na lista de problema / condição como ativo", para facilitar a identificação futura de que esse paciente já foi acometido por dengue e clicar no botão que adicionará o CID ao atendimento.

Importante demonstrar que, todo CID pode ser marcado como "Inserir na lista de problema / condição como ativo", isso fará com que qualquer profissional de nível superior, quando abrir um atendimento para esse paciente, terá em tela a informação de quais condições o paciente está em tratamento, na Folha de Rosto do SOAP.

E, caso exista algum problema/condição que você identifique como já solucionado, você deve sinalizar em "Problemas/Condições e alergias" no SOAP.

Editando e adicionando as informações de Situação e Data de fim, o problema/condição deverá ser atualizado no atendimento.

Tomado nota em relação a problemas e condições, a ficha pode ser finalizada para que a notificação seja impressa e o paciente seja encaminhado para que a equipe de enfermagem realize as orientações de cuidados.

Nota: Ao finalizar o atendimento, por se tratar de um atendimento de notificação compulsória, o cadastro do paciente deve estar contendo as informações mínimas:

• Em atendimento;Prontuário;
• Atendido;Nome do Paciente;
• Cancelado;Data de Nascimento;
• Desistente;Sexo;
• TodaNome filada mãe;
• Municipio de residência;
• Logradouro;
• CEP;
• Telefone (ao menos um);
• CPF;
• CNS;
• Municipio de Nascimento;

Havendo falta de alguma dessas informações no cadastro do paciente, você poderá se deparar com um erro de cadastro, pela falta de um desses dados. Nesse caso, não feche a tela de atendimento e clique em "Dados Cadastrais" no SOAP.

Na barra de tarefas do sistema a tela de cadastro do paciente abrirá e você deverá clicar  em para informar o dado faltante em sua ficha.

No caso do exemplo abaixo, o CPF foi informado e o cadastro foi atualizado, clicando em para confirmar a correção, podendo a tela ser fechada para voltar ao atendimento e finalizá-lo.

Verifique no topo da tela se o atendimento foi finalizado com sucesso, para que possa haver a impressão da notificação.

Para acessar a notificação, você deve retornar a aba SOAP, no bloco Avaliação, onde você verificará o botão de impressão da notificação.

A Notificação agora pode ser imprimida e o paciente já pode ser encaminhado para orientações de cuidados pela equipe de enfermagem. Para realizar o encaminhamento, lembre-se de que em "Finalizar atendimento" você deve preencher "Não" no bloco "Liberar cidadão? (Retirar da fila de espera)" e clicar no botão "Encaminhar", que será habilitado quando a ficha de atendimento for finalizada.

A Tela de encaminhamento deve ser preenchida com o setor de encaminhamento, que é padronizado nas unidades de saúde por "0 - Padrão", porém, orientamos verificar com a equipe se de fato as orientações de cuidados serão realizados nesse setor. Além disso, você deverá preencher o nome do profissional que irá realizar as orientações.

NOTA: Preencher o profissional deverá preencher o CBO automáticamente, porém, caso ele não seja preenchido, você também deverá informar o CBO do profissional que realizará as orientações.

Após, selecione qual é a classificação de risco para esse encaminhamento de acordo com o que foi avaliado em consulta, preencha as observações de acordo com o que deseja que a equipe de enfermagem realize e clique em para adicionar o encaminhamento ao grid.

Após realizar esses passos, clique no botão "encaminhar" para finalizar o processo.

Estando tudo corretamente preenchido, você pode fechar a ficha de atendimento e liberar o paciente.