Notificação SINAN (APS)

O atendimento médico no monitoramento da dengue é fundamental para garantir o diagnóstico precoce, o manejo adequado dos casos e o cumprimento das normas de vigilância epidemiológica. A seguir, apresentamos o fluxo do atendimento médico na Atenção Primária, destacando as etapas essenciais e o processo de preenchimento da notificação no sistema de prontuário eletrônico.

Após a avaliação clínica, se o diagnóstico inicial de dengue for confirmado ou considerado altamente provável, o médico deve registrar o atendimento no prontuário eletrônico utilizando o CID A90 (Dengue Clássica). Este código ativará automaticamente o bloco de Notificação Compulsória no sistema.

ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (UBS E USF)

O atendimento de pacientes com suspeita ou diagnóstico de dengue na Atenção Primária à Saúde (APS) segue o mesmo fluxo das demais patologias atendidas rotineiramente nas unidades de saúde. O registro é realizado na tela de Atendimento SOAP, acessada por meio da fila de atendimento.

Entendendo o tipo de registro SOAP

O SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano), é o método de registro da nota de evolução, permite registrar de forma sintética e estruturada os dados clínicos do cidadão. O método começa com as questões subjetivas, segue para as impressões objetivas sobre o estado geral do cidadão observadas no exame físico e exames complementares. Em seguida, após a coleta dos dados subjetivos e objetivos parte-se para a avaliação, identificando as condições ou problemas de saúde. Por fim, o plano de cuidados prescritos no encontro entre o profissional de saúde e o cidadão.

O método SOAP é a principal ferramenta para registro do atendimento usada pelo modelo RCOP.

A sigla SOAP corresponde a quatro blocos de informações detalhadas a seguir:

(S) Subjetivo ("Queixa do Paciente"): conjunto de campos que possibilita o registro da parte subjetiva da anamnese da consulta, ou seja, os dados dos sentimentos e percepções do cidadão em relação à sua saúde;

(O) Objetivo ("Exame Clínico/Físico"): conjunto de campos que possibilita o registro do exame físico, como os sinais e sintomas detectados, além do registro de resultados de exames realizados, marcadores de consumo alimentar e condição da vacinação.

(A) Avaliação ("Hipótese Diagnóstica"): conjunto de campos que possibilita o registro da conclusão feita pelo profissional de saúde a partir dos dados coletados nos itens anteriores. Neste campo, também é possível verificar as condições de saúde latentes do indivíduo, bem como a classificação com CIAP2/ CID10.

(P) Plano ("Conduta"): conjunto de funcionalidades que permite registrar o plano de cuidado ao cidadão em relação ao(s) problema(s) e condição(ões) de saúde identificado(s).

NOTA: O campo motivo da consulta no Subjetivo, problema detectado na Avaliação e intervenção-procedimento no Plano existe a possibilidade de coleta de dados padronizados por meio do uso da Classificação Internacional de Atenção Primária - 2ª edição (CIAP2), seguindo a metodologia desta classificação conforme podemos ver no diagrama da Figura 6.4.9

O paciente que se apresenta na unidade de saúde para avaliação médica por suspeita de dengue terá seu atendimento registrado na tela de Atendimento SOAP, seguindo o padrão adotado para o registro de consultas. O(a) médico(a), ao identificar sintomas compatíveis com dengue e confirmar a suspeita, deve inserir o CID A90 (Dengue Clássica), no bloco de Avaliação do SOAP, no registro do primeiro atendimento. Este procedimento acionará automaticamente o bloco de Notificação Compulsória, onde o profissional deverá preencher todas as informações solicitadas pelo sistema.

A informação do CID pode ser adicionada através do código, sem pontuações e espaços, por exemplo: A90, ou através da descrição da patologia, no campo à frente, sem precisar digitar o texto completo. Por exemplo, escrever "Deng" fará com que o sistema sugira CIDs que contenham no nome o texto digitado.

Após informar o CID A90 (Dengue Clássica), note que o sistema sinalizará que se trata de um diagnóstico de notificação compulsória e que a Vigilância Epidemiológica deverá ser comunicada sobre esse atendimento. 

Esse alerta traz consigo a ferramenta que possibilita uma comunicação direta com a VE Municipal, através de um módulo específico do sistema, habilitando a Ficha de Investigação abaixo do botão utilizado para adicionar o CID ao atendimento ().

IMPORTANTE: O botão para adicionar o CID deverá ser acionado apenas após o preenchimento da Ficha de Investigação, caso contrário, o notificação não será adicionado ao atendimento.

A Ficha de Investigação é adicionada à tela como um bloco minimizado. Portanto, para visualizá-la e iniciar o preenchimento, você deve clicar no botão .

Note que a Ficha de Investigação pertence a grupos de informações que também se encontram minimizados e que devem ser expandidos um a um, clicando em , para realizar o preenchimento das informações.

Finalizando o preenchimento correto da Ficha de Investigação, para facilitar o próximo passo, indicamos que minimize o bloco da Ficha. Assim, os próximos dados necessários para realizar a Avaliação terão uma visualização facilitada.

Agora sim, com a Ficha de Investigação preenchida, devemos marcar a opção "Inserir na lista de problema/condição como ativo" para facilitar a identificação futura de que esse paciente já foi acometido por dengue e clicar no botão que adicionará o CID ao atendimento ().

NOTA: É importante demonstrar que qualquer CID pode ser marcado como "Inserir na lista de problema/condição como ativo". Isso permitirá que qualquer profissional de nível superior, ao abrir um atendimento para o paciente atendido, visualize em tela as condições em que o paciente está em tratamento, na Folha de Rosto do Atendimento.

E, caso exista algum problema/condição que você identifique como já solucionado, você deve sinalizar em "Problemas/Condições e Alergias" no SOAP.

Editando e adicionando as informações de Situação e Data de fim, o problema/condição deverá ser atualizado no atendimento.

Após anotar e/ou atualizar os problemas e condições do paciente, a ficha pode ser finalizada para que a notificação seja impressa e o paciente seja encaminhado para que a equipe de enfermagem realize as orientações de cuidados.

Verifique no topo da tela se o atendimento foi finalizado com sucesso, para que possa haver a impressão da notificação.

Problema ao salvar atendimento com notificação - Cadastro do Paciente

IMPORTANTE: Ao finalizar o atendimento, por se tratar de um atendimento de notificação compulsória, o cadastro do paciente deve conter, minimamente, as seguintes informações:

• Prontuário;
• Nome do Paciente;
• Data de Nascimento;
• Sexo;
• Nome da mãe;
• Municipio de residência;
• Logradouro;
• CEP;
• Telefone (ao menos um);
• CPF;
• CNS;
• Municipio de Nascimento;

Havendo falta de alguma dessas informações no cadastro do paciente, você poderá se deparar com um erro de cadastro. Nesse caso, não feche a tela de atendimento e clique em "Dados Cadastrais" no Atendimento.

Na "barra de ferramentas" do sistema, a tela de cadastro do paciente abrirá e você deverá clicar em  para complementar as informações.

No caso do exemplo abaixo, o CPF foi informado e o cadastro foi atualizado, clicando em  para confirmar a correção. Agora essa tela pode ser fechada para voltar ao atendimento e finalizá-lo.

Para acessar a notificação, você deve retornar a aba SOAP, no bloco Avaliação, onde você verificará o botão de impressão da notificação.

A Notificação agora pode ser imprimida e o paciente já pode ser encaminhado para orientações de cuidados pela equipe de enfermagem.

Para realizar o encaminhamento, lembre-se de que em "Finalizar atendimento" você deve preencher "Não" no bloco "Liberar cidadão? (Retirar da fila de espera)" e clicar no botão "Encaminhar", que será habilitado quando a ficha de atendimento for finalizada.

A Tela de encaminhamento deve ser preenchida com o setor de encaminhamento, que é padronizado nas unidades de saúde por "0 - Padrão", porém, orientamos verificar com a equipe se de fato as orientações de cuidados serão realizados nesse setor. Além disso, você deverá preencher o nome do profissional que irá realizar as orientações.

NOTA: Preencher o profissional deverá preencher o CBO automáticamente, porém, caso ele não seja preenchido, você também deverá informar o CBO do profissional que realizará as orientações.

Após, selecione qual é a classificação de risco para esse encaminhamento de acordo com o que foi avaliado em consulta, preencha as observações de acordo com o que deseja que a equipe de enfermagem realize e clique em  para adicionar o encaminhamento ao grid.

Após realizar esses passos, clique no botão "encaminhar" para finalizar o processo.

Estando tudo corretamente preenchido, você pode fechar a ficha de atendimento e liberar o paciente.