Atendimento Médico em caso de Dengue na Atenção Primária
O atendimento de pacientes com suspeita de arboviroses é fundamental para garantir o diagnóstico precoce, o manejo adequado dos casos e o cumprimento das normas de vigilância epidemiológica. A seguir, apresentamos o fluxo na Atenção Primária, destacando as etapas essenciais e o processo de preenchimento da notificação no sistema de prontuário eletrônico.
O atendimento de pacientes com suspeita ou diagnóstico de dengue na Atenção Primária à Saúde (APS) segue o mesmo fluxo das demais patologias atendidas rotineiramente nas unidades de saúde. O registro é realizado na tela de Atendimento SOAP, acessada por meio da fila de atendimento.
Entendendo o tipo de registro SOAP
O SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano), é o método de registro da nota de evolução, permite registrar de forma sintética e estruturada os dados clínicos do cidadão. O método começa com as questões subjetivas, segue para as impressões objetivas sobre o estado geral do cidadão observadas no exame físico e exames complementares. Em seguida, após a coleta dos dados subjetivos e objetivos parte-se para a avaliação, identificando as condições ou problemas de saúde. Por fim, o plano de cuidados prescritos no encontro entre o profissional de saúde e o cidadão.
O método SOAP é a principal ferramenta para registro do atendimento usada pelo modelo RCOP.
A sigla SOAP corresponde a quatro blocos de informações detalhadas a seguir:
(S) Subjetivo ("Queixa do Paciente"): conjunto de campos que possibilita o registro da parte subjetiva da anamnese da consulta, ou seja, os dados dos sentimentos e percepções do cidadão em relação à sua saúde;
(O) Objetivo ("Exame Clínico/Físico"): conjunto de campos que possibilita o registro do exame físico, como os sinais e sintomas detectados, além do registro de resultados de exames realizados, marcadores de consumo alimentar e condição da vacinação.
(A) Avaliação ("Hipótese Diagnóstica"): conjunto de campos que possibilita o registro da conclusão feita pelo profissional de saúde a partir dos dados coletados nos itens anteriores. Neste campo, também é possível verificar as condições de saúde latentes do indivíduo, bem como a classificação com CIAP2/ CID10.
(P) Plano ("Conduta"): conjunto de funcionalidades que permite registrar o plano de cuidado ao cidadão em relação ao(s) problema(s) e condição(ões) de saúde identificado(s).
NOTA: O campo motivo da consulta no Subjetivo, problema detectado na Avaliação e intervenção-procedimento no Plano existe a possibilidade de coleta de dados padronizados por meio do uso da Classificação Internacional de Atenção Primária - 2ª edição (CIAP2), seguindo a metodologia desta classificação conforme podemos ver no diagrama da Figura 6.4.9
PRIMEIRO DIA DE ACOMPANHAMENTO E NOTIFICAÇÃO DE DENGUE
Após a avaliação, se o diagnóstico inicial de dengue for confirmado ou considerado suspeito, deve- se registrar o atendimento no prontuário eletrônico utilizando o CID A90 (Dengue Clássica). Este código ativará automaticamente o bloco de Notificação Compulsória no sistema.
O paciente que se apresenta na unidade de saúde para avaliação por suspeita de dengue terá seu atendimento registrado na tela de Atendimento SOAP, seguindo o padrão adotado para o registro de consultas. O profissional, ao identificar sintomas compatíveis com dengue e confirmar a suspeita, deve inserir o CID A90 (Dengue Clássica), no bloco de Avaliação do SOAP, no registro do primeiro atendimento. Este procedimento acionará automaticamente o bloco de Notificação Compulsória, onde o profissional deverá preencher todas as informações solicitadas pelo sistema.
A informação do CID pode ser adicionada através do código, sem pontuações e espaços, por exemplo: A90, ou através da descrição da patologia, no campo à frente, sem precisar digitar o texto completo. Por exemplo, escrever "Deng" fará com que o sistema sugira CIDs que contenham no nome o texto digitado.
Após informar o CID A90 (Dengue Clássica), note que o sistema sinalizará que se trata de um diagnóstico de notificação compulsória e que a Vigilância Epidemiológica deverá ser comunicada sobre esse atendimento.
Esse alerta traz consigo a ferramenta que possibilita uma comunicação direta com a VE Municipal, através de um módulo específico do sistema, habilitando a Ficha de Investigação abaixo do botão utilizado para adicionar o CID ao atendimento (
).
IMPORTANTE: O botão para adicionar o CID deverá ser acionado apenas após o preenchimento da Ficha de Investigação, caso contrário, o notificação não será adicionado ao atendimento.
A Ficha de Investigação é adicionada à tela como um bloco minimizado. Portanto, para visualizá-la e iniciar o preenchimento, você deve clicar no botão 
.
Note que a Ficha de Investigação pertence a grupos de informações que também se encontram minimizados e que devem ser expandidos um a um, clicando em , para realizar o preenchimento das informações.
Finalizando o preenchimento correto da Ficha de Investigação, para facilitar o próximo passo, indicamos que minimize o bloco da Ficha clicando no bloco "FICHA INVESTIGAÇÃO" em 
. Assim, os próximos dados necessários para realizar a Avaliação terão uma visualização facilitada.
Agora sim, com a Ficha de Investigação preenchida, devemos marcar a opção "Inserir na lista de problema/condição como ativo" para facilitar a identificação futura de que esse paciente já foi acometido por dengue e clicar no botão que adicionará o CID ao atendimento ().
NOTA: É importante demonstrar que qualquer CID pode ser marcado como "Inserir na lista de problema/condição como ativo". Isso permitirá que qualquer profissional de nível superior, ao abrir um atendimento para o paciente atendido, visualize em tela as condições em que o paciente está em tratamento, na Folha de Rosto do Atendimento.
E, caso exista algum problema/condição que você identifique como já solucionado, você deve sinalizar em "Problemas/Condições e Alergias" no SOAP.
Editando e adicionando as informações de Situação e Data de fim, o problema/condição deverá ser atualizado no atendimento.
Após anotar e/ou atualizar os problemas e condições do paciente, a ficha pode ser finalizada para que a notificação seja impressa e o paciente, caso necessário, seja encaminhado para que a equipe multiprossional para continuidade dos cuidados.
Verifique no topo da tela se o atendimento foi finalizado com sucesso, para que possa haver a impressão da notificação.
Problema ao salvar atendimento com notificação - Cadastro do Paciente
IMPORTANTE: Ao finalizar o atendimento, por se tratar de um atendimento de notificação compulsória, o cadastro do paciente deve conter, minimamente, as seguintes informações:
- Prontuário;
- Nome do Paciente;
- Data de Nascimento;
- Sexo;
- Nome da mãe;
- Municipio de residência;
- Logradouro;
- CEP;
- Telefone (ao menos um);
- CPF;
- CNS;
- Municipio de Nascimento;
Havendo falta de alguma dessas informações no cadastro do paciente, você poderá se deparar com um erro de cadastro. Nesse caso, não feche a tela de atendimento e clique em "Dados Cadastrais" no Atendimento.
Na "barra de ferramentas" do sistema, a tela de cadastro do paciente abrirá e você deverá clicar em 
para complementar as informações.
No caso do exemplo abaixo, o CPF foi informado e o cadastro foi atualizado, clicando em 
para confirmar a correção. Agora essa tela pode ser fechada para voltar ao atendimento e finalizá-lo.
Para acessar a notificação, você deve retornar a aba SOAP, no bloco Avaliação, onde você verificará o botão de impressão da notificação.
A Notificação agora pode ser imprimida e o paciente já pode ser encaminhado, se necessário, para a equipe multiprofissional, para continuidade dos cuidados
Para realizar o encaminhamento, lembre-se de que em "Finalizar atendimento" você deve preencher "Não" no bloco "Liberar cidadão? (Retirar da fila de espera)" e clicar no botão "Encaminhar", que será habilitado quando a ficha de atendimento for finalizada.
A Tela de encaminhamento deve ser preenchida com o setor de encaminhamento, que é padronizado nas unidades de saúde por "0 - Padrão", porém, orientamos verificar com a equipe se de fato as orientações de cuidados serão realizados nesse setor. Além disso, você deverá preencher o nome do profissional que irá realizar o atendimento.
NOTA: Preencher o profissional deverá preencher o CBO automáticamente, porém, caso ele não seja preenchido, você também deverá informar o CBO do profissional que realizará a continuidade do atendimento.
Após, selecione qual é a classificação de risco para esse encaminhamento de acordo com o que foi avaliado em consulta, preencha as observações com a prescrição e realize e clique em 
para adicionar o encaminhamento ao grid.
Após realizar esses passos, clique no botão "encaminhar" para finalizar o processo.
Estando tudo corretamente preenchido, você pode fechar a ficha de atendimento e liberar o paciente.
NOTA: O sistema permite apenas um registro de escuta inicial por recepção, permitindo somente um encaminhamento para profissionais de nível técnico desde que não haja registro prévio da escuta inicial. Isso deverá ser resolvido apenas com uma nova recepção do paciente.
CONSULTAS SUBSEQUENTES DO MONITORAMENTO DE DENGUE
Para as consultas subsequentes de monitoramento de Dengue, o médico deverá sempre se atentar se no prontuário do paciente consta a informação de "Problema/condição" ativa para A90 Dengue. Essa informação torna-se importante no caso de o paciente não estar com seu cartão de monitoramento de dengue e esse deverá ser suficiente para identificar se tratar da continuidade de tratamento ou agravo.
Por se tratar de consulta subsequente, é sabido que o paciente já deve estar devidamente notificado para acompanhamento pela Vigilância Epidemiológica e, portanto, para que o sistema não gere novamente o alerta de identificação de notificação, sugerimos não utilizar o CID A90 Dengue.
Nesse caso, sugerimos utilizar CIDs que tenham relação com as queixas atuais do paciente, como:
- M791 - Mialgia
- M255 - Dor articular
- R509 - Febre, não especificada
- R074 - Dor torácica, não especificada
- R10 - Dor abdominal e pélvica
- R68 - Outros sintomas e sinais gerais
Além de outros que julgarem necessários.
Vale ressaltar que o prontuário permite a adição de quantos CIDs forem necessários, sem restrição de quantidade.
