8. Registro Tardio de Atendimento UPA / Emergência

Situações excepcionais, como interrupções no fornecimento de energia elétrica, indisponibilidade da conexão com a internet, falhas de infraestrutura tecnológica ou indisponibilidade temporária do Sistema Integrado de Saúde (SIS), podem impedir o registro eletrônico dos atendimentos no momento em que são realizados.

Conforme estabelece a Instrução Normativa SES nº 10/2024, esses atendimentos devem ser registrados posteriormente no sistema, preservando a integridade das informações assistenciais e garantindo a correta produção dos serviços prestados.

No módulo de Urgência e Emergência, o registro tardio possui características próprias. Diferentemente da Atenção Primária à Saúde (APS) e da Atenção Especializada (AES), nem sempre o profissional responsável pelo atendimento permanecerá na unidade quando o sistema voltar a funcionar, uma vez que médicos e demais profissionais atuam em regime de plantão.

Por esse motivo, o procedimento de registro tardio normalmente é executado pela equipe administrativa da unidade, utilizando as fichas físicas preenchidas durante o período de indisponibilidade do sistema.

O objetivo deste capítulo é orientar, passo a passo, como realizar corretamente esse procedimento no módulo UPA, garantindo que os registros permaneçam consistentes, rastreáveis e em conformidade com as normas vigentes.

Demonstração prática

Para facilitar a compreensão do fluxo apresentado neste capítulo, disponibilizamos abaixo um vídeo demonstrando todas as etapas do registro tardio de atendimento no módulo UPA, desde a criação da recepção até a anexação da ficha física ao prontuário eletrônico.

Assista ao vídeo e acompanhe a execução completa do procedimento no sistema.

O vídeo apresenta uma demonstração prática de todo o procedimento. Entretanto, todas as etapas também estão detalhadas a seguir, permitindo que este capítulo seja utilizado como material de consulta sempre que houver necessidade de realizar um novo registro tardio.

Registro da Recepção

O primeiro passo para realizar o registro tardio é efetuar a Recepção do paciente, seguindo o mesmo procedimento descrito no capítulo Recepção - UPA/Urgência deste manual.

No entanto, por se tratar de um atendimento realizado durante um período de indisponibilidade do sistema, alguns cuidados são indispensáveis.

Ajuste da data e hora da recepção

Antes de salvar o registro, altere os campos Data e Hora da Recepção, informando o momento em que o paciente efetivamente deu entrada na unidade, conforme registrado na ficha de atendimento ou outro documento utilizado durante a indisponibilidade do sistema.

Esse procedimento garante que o prontuário eletrônico mantenha a sequência cronológica correta dos acontecimentos.

Tipo de entrada

Para os registros tardios, deverá ser utilizado o Tipo de Entrada "REGISTRO TARDIO DE ATENDIMENTO".

Esse tipo de entrada foi criado especificamente para identificar os atendimentos registrados após períodos de indisponibilidade do sistema, permitindo sua correta identificação e acompanhamento pela gestão.

Ao selecionar esse tipo de entrada, o sistema encaminhará o paciente diretamente para a fila de atendimento, dispensando a realização da classificação de risco.

Após selecionar o tipo de entrada, informe o CBO de Encaminhamento, direcionando o paciente para a fila do profissional responsável pelo atendimento principal.

Por fim, a identificação do paciente deverá ser realizada da mesma forma que ocorre na rotina habitual da recepção da unidade. Localize o cadastro existente ou, quando necessário, realize o cadastro do cidadão, observando todos os critérios e orientações apresentados anteriormente neste manual.

Antes de prosseguir com o registro, confira cuidadosamente se a recepção está sendo vinculada ao prontuário eletrônico correto, evitando registros indevidos em outro paciente.

Sempre que possível, aproveite esse momento para validar as principais informações cadastrais do paciente, especialmente:

CPF;
Número de telefone para contato.

A atualização dessas informações contribui para a correta identificação do cidadão e fortalece as ações de comunicação da Secretaria da Saúde, como confirmação de consultas, campanhas de vacinação, ações de busca ativa e demais estratégias de cuidado à população.

Concluído o preenchimento, salve a recepção normalmente.

IMPORTANTE: A utilização de um tipo de entrada sem classificação de risco tem como finalidade apenas reconstruir o fluxo administrativo necessário para realização do registro tardio, não representando alteração do fluxo assistencial originalmente realizado durante o atendimento.

Registro do Atendimento

Após concluir a recepção do paciente, o próximo passo consiste na criação do Registro de Atendimento. É nessa etapa que serão vinculados o profissional responsável pelo atendimento, a recepção previamente realizada e as informações assistenciais constantes na ficha física utilizada durante o período de indisponibilidade do sistema.

Para acessar a tela, utilize o seguinte caminho no menu:

Em seguida, clique no botão Adicionar Atendimento (+) para iniciar um novo registro.

Identificação do atendimento

Inicialmente, ajuste os campos Data e Hora do Atendimento, informando o momento em que o atendimento foi efetivamente realizado pelo profissional de saúde.

Na sequência, selecione o CBO correspondente à especialidade do profissional responsável pelo atendimento e informe o Nome do Profissional que efetivamente realizou a assistência ao paciente.

Em seguida, localize o paciente que será vinculado ao atendimento. Após sua identificação, selecione a Recepção registrada na etapa anterior, correspondente ao atendimento que está sendo lançado.

A identificação prévia do paciente facilita a localização da recepção recém-criada, tornando o processo mais ágil e reduzindo o risco de vinculação a uma recepção incorreta.

Em seguida, identifique o paciente que será vinculado ao atendimento. Após sua seleção, informe a Recepção registrada na etapa anterior, correspondente ao atendimento que está sendo lançado.

Como a pesquisa da recepção é realizada após a identificação do paciente, esse procedimento facilita a localização do registro recém-criado e reduz a possibilidade de selecionar uma recepção incorreta.

ATENÇÃO: Para fins de registro tardio, é indicado informar o profissional responsável pelo atendimento principal, conforme consta na ficha de atendimento utilizada durante o período de indisponibilidade do sistema. Este fluxo tem como objetivo assegurar o registro mínimo do atendimento realizado, podendo não contemplar, necessariamente, todos os registros assistenciais complementares eventualmente realizados por outros profissionais.

Concluída a identificação do atendimento, o sistema permanecerá na aba Folha de Rosto, aberta automaticamente durante a criação de um novo atendimento. A partir deste ponto, prosseguiremos com o registro dos dados clínicos mínimos necessários para composição do prontuário eletrônico.

Queixa Principal

Na aba Folha de Rosto, utilize a barra de rolagem da página até localizar o bloco Anamnese.

Nesse bloco, preencha o campo Queixa Principal com as informações constantes na ficha física do atendimento.

Quando não for possível reproduzir integralmente as informações clínicas no sistema, ou quando a ficha física contiver todos os registros assistenciais necessários, poderá ser utilizada uma observação simplificada, como:

Registro tardio realizado devido à indisponibilidade do sistema. Ficha de atendimento anexada ao prontuário eletrônico.

Essa informação tem como finalidade apenas identificar que o atendimento foi registrado posteriormente e que os registros assistenciais completos encontram-se na documentação física anexada ao prontuário.

Registro do CID

Ainda na aba Folha de Rosto, informe o CID correspondente ao atendimento realizado.

Após localizar o código desejado, indique se ele corresponde a uma Hipótese Diagnóstica ou a um Diagnóstico Confirmado e clique no botão de inclusão (seta para baixo) para adicioná-lo ao registro do atendimento.

Sempre que necessário, poderão ser registrados múltiplos CIDs, observando as informações constantes na documentação assistencial.

Registro dos Procedimentos

Após concluir o preenchimento da Folha de Rosto, acesse a aba Procedimentos.

Todo registro tardio deverá possuir, no mínimo, o procedimento:

0301060096 – Atendimento Médico em Unidade de Pronto Atendimento

Informe a Quantidade = 1 e clique no botão de inclusão (seta para baixo) para adicionar o procedimento ao registro.

Além do procedimento principal, deverão ser registrados todos os demais procedimentos efetivamente realizados durante o atendimento, quando documentados na ficha física, como administração de medicamentos, aferição de sinais vitais, curativos, nebulização, eletrocardiograma, entre outros.

Finalização do Atendimento

Após registrar todos os procedimentos, acesse a aba Finalizar Atendimento.

Antes de concluir o atendimento, ajuste os campos Data e Hora da Finalização, informando o momento em que o atendimento foi efetivamente encerrado. Recomenda-se manter a sequência cronológica entre a Recepção, o Atendimento e a Finalização, garantindo que os horários registrados sejam compatíveis com o fluxo real do atendimento.

Em seguida, selecione o Motivo da Alta correspondente ao desfecho do atendimento e clique em Salvar para concluir o registro.

Anexação da documentação

Após salvar o atendimento, retorne à aba Folha de Rosto. Nesse momento, o botão Anexar Documento estará habilitado.

Anexe a ficha física utilizada durante o atendimento para que ela passe a integrar o prontuário eletrônico do paciente.

IMPORTANTE: A ficha física anexada constitui parte integrante do prontuário eletrônico e representa o documento assistencial original utilizado durante o período de indisponibilidade do sistema, garantindo a rastreabilidade das informações e a preservação do histórico clínico do paciente.