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Registro SOAP no SIS (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano e Finalização)

No SIS, o Atendimento SOAP é o principal instrumento de registro clínico do atendimento realizado, sendo responsável por consolidar as informações que compõem o prontuário do cidadão.

Para que um atendimento possa ser finalizado no sistema, existem campos mínimos obrigatórios, sendo eles:

  • o preenchimento da Avaliação, com ao menos um código de diagnóstico (CID) informado;

  • a aba de Finalização do Atendimento, que consolida o registro no prontuário.

Do ponto de vista operacional, é compreensível que muitos profissionais optem por utilizar apenas o campo de texto livre da Avaliação, descrevendo o atendimento e informando um CID.CID/CIAP. Esse tipo de registro é válido para documentar o raciocínio clínico e permite a finalização do atendimento no sistema.

No entanto, quando o registro do atendimento se limita apenas ao texto livre, a coleta de dados clínicos estruturados fica prejudicada. Informações importantes que fazem parte do cuidado — mesmo quando realizadas na prática — deixam de ser registradas de forma adequada no sistema.

O SIS dispõe de campos específicos e estruturadosestruturados, para o registro de informações clínicas relevantes, como, por exemplo:

  • solicitação e avaliação de exames (como hemoglobina glicada);

  • aferição de pressão arterial;

  • registro de glicemia capilar;

  • sinais vitais, antropometria e outros procedimentos clínicos.

Esses campos não existem apenas para organização da tela. Eles são fundamentais para que o sistema consiga interpretar, contabilizar, consolidar e transmitir/exportar as informações de saúde, especialmente no acompanhamento de condições crônicas, na avaliação da qualidade da assistência e no monitoramento de indicadores de saúde.

Além disso, sempre que um atendimento é aberto, o sistema pode apresentar alertas automáticos em destaque, geralmente exibidos em quadros de cor amarela, com mensagens que chamam a atenção para situações importantes do cuidado, como:

  • necessidade de registro de procedimentos;

  • solicitações de exames recomendadas;

  • ações pendentes relacionadas a indicadores de saúde;

  • acompanhamentos que precisam ser realizados.

image.png

Esses alertas funcionam como apoio à continuidade do cuidado, indicando pontos que merecem atenção durante o atendimento. No entanto, é importante destacar que nem todas as informações relevantes estarão concentradas nesses avisos. Outros dados importantes podem ser visualizados ou registrados em abas como Acompanhamentos, Problemas/Condições e Alergias, bem como no resumo apresentado na Folha de Rosto.

A leitura atenta desses alertas e a navegação pelas abas complementares permitem que o profissional tenha uma visão mais completa da situação de saúde do cidadão, apoiando um atendimento mais qualificado e alinhado ao cuidado longitudinal.

É importante destacar que parte do financiamento da saúde está diretamente vinculada a indicadores, que dependem do correto registro dessas informações em campos estruturados. Quando dados como pressão arterial, glicemia capilar ou exames solicitados são registrados apenas em texto livre, o sistema não reconhece essas ações, mesmo que elas tenham sido efetivamente realizadas durante o atendimento.

Dessa forma, o preenchimento adequado dos campos estruturados:

  • contribui para um cuidado mais organizado e contínuo;

  • fortalece o acompanhamento clínico do cidadão ao longo do tempo;

  • qualifica as informações utilizadas para planejamento, avaliação e gestão em saúde;

  • e possibilita que o município seja corretamente reconhecido e financiado pelas ações realizadas na rede.

Embora o sistema permita a finalização do atendimento com informações mínimas, recomenda-se que o profissional utilize o Atendimento SOAP de forma completa, registrando os dados clínicos nos campos apropriados sempre que pertinente ao atendimento realizado. Essa prática fortalece tanto o cuidado prestado ao cidadão quanto a sustentabilidade da rede de saúde como um todo.

Nos próximos tópicos, cada etapa do Atendimento SOAP será apresentada em detalhes, com orientações práticas para apoiar o correto preenchimento das informações no SIS.

Subjetivo (Queixa do Paciente)

O campo Subjetivo é destinado ao registro das informações relatadas pelo cidadão, a partir da sua percepção sobre o problema de saúde que motivou o atendimento.

Neste momento do registro, o foco deve ser o que o paciente diz e por que procurou o serviço, sem antecipar interpretações clínicas, diagnósticos ou condutas.

image.png

Campo “Subjetivo” (texto livre)

O campo de texto Subjetivo deve ser utilizado para descrever, de forma clara e objetiva:

  • a queixa principal do paciente;

  • o relato espontâneo do cidadão;

  • informações relevantes trazidas durante a escuta clínica;

  • o contexto do problema, quando informado pelo paciente.

Sempre que possível, recomenda-se registrar o relato com palavras próximas às utilizadas pelo próprio cidadão, preservando o sentido da queixa apresentada.

Exemplo:

“Solicita laudo para PCD. Refere lombociatalgia por hérnia de disco lombar.”

Motivo da consulta e uso do CIAP2

Logo abaixo do campo de texto livre do Subjetivo,texto, o sistema apresenta a área de Motivo da Consulta, onde pode ser registrado o CIAP2.

O CIAP2 é a classificação adotadautilizada para ana Atenção Primária à Saúde, que também está disponível para registro pela Atenção Especializada,de e permite registrar, de forma estruturada, o motivo da consulta, os problemas de saúde e as intervenções realizadas, em consonânciaalinhamento com oao método SOAP e com o Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP).SOAP.

No contextoSubjetivo, o uso do Subjetivo, o CIAP2 não é obrigatório,rio, porem,mas, sequando utilizado, deve representar o motivo do contato,atendimento ou seja, a razão pela qualconforme o cidadãorelato procurou o serviço de saúde, conforme sua própria percepção e relato.

O CIAP2 registrado nesta etapa deve refletir o que odo paciente relata, e não a interpretação clínica do profissional.

Quando registrarutilizar o CIAP2 no Subjetivo

O CIAP2 deve ser registrado no Subjetivoutilizado sempre que for possível representar o motivo da consulta por meio de um código, com base no relato do cidadão.digo.

São exemplos de situaçõesExemplos comuns:

  • dor lombar, dor abdominal, dor de cabeça;

  • febre, tosse, falta de ar;

  • mal-estar,

    fraqueza ou outros sintomas inespecíficos, como mal-estar ou fraqueza;

    ficos;

  • solicitação de avaliação, acompanhamento ou orientação;

    ões;

  • solicitação de documentos, laudosdocumentos ou encaminhamentos.

    laudos.

QuandoCaso o cidadãopaciente apresentaapresente mais de um motivo de consulta,consulta, é possível registrar mais de um CIAP2, desde que todos representem demandas relatadas pelo paciente.CIAP2.

Diferença

Importante: entreO motivo da consulta e diagnóstico

É importante reforçar que o CIAP2 registrado no Subjetivo nãrepresenta o corresponde ao diagnóstico final.

  • O motivo da consulta. representa a perspectiva do cidadão sobre o problema.

  • O diagnóstico representa a interpretação clínica do profissional após a escuta, o exame físico e a análise das informações disponíveis.

Por esse motivo, o diagnóstico, quando definido, deverádeve ser registrado posteriormente na etapa de Avaliação, utilizando CID e/ou CIAP, conforme o caso.

Campo “Observação” do Motivo da Consulta

O campo Observação, associado ao CIAP2, pode ser utilizado para complementar o motivo da consulta, quando necessário, incluindo informações adicionais que ajudem a contextualizar a queixa registrada.

Esse campo é opcional e deve ser utilizado apenas quando a informação adicional for relevante para o entendimento do atendimento.

Resumo importante:

No Subjetivo, registra-se o que o paciente relata e o motivo pelo qual procurou o serviço. Avaliações clínicas e diagnósticos não devem ser registrados nesta etapa..

🔹 Objetivo

O campo Objetivo é destinado ao registro das informações observadas, medidas ou verificadas pelo profissional, comdurante baseo naatendimento.

Diferente do Subjetivo, que representa o relato do paciente, o Objetivo corresponde aos dados clínicos obtidos a partir da avaliação profissional, incluindo exames físicos, sinais vitais e outros registros estruturados.

No SIS, este campo é organizado em diferentes blocos que permitem registrar informações de forma estruturada, contribuindo para o acompanhamento clínicanico, produção de indicadores e qualificação do paciente.cuidado.

PodemDe forma geral, podem ser registrados,registrados conformeno a necessidade do atendimento:Objetivo:

  • Exame físico

    (campo de texto livre)
  • Antropometria

    Antropometria

    (peso, altura, circunferências, IMC, entre outros)

  • Sinais vitais

    (pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura, etc.)
  • Glicemia

    Glicemia

    capilar
  • Situação

    Avaliaçvacinal

  • Solicitação e avaliação de dor (quando pertinente)

    exames
  • Testes

    Solicitaçãorápidos

  • Ações de exames, quando realizada durante o atendimento

    rastreamento

📌1313238 - Teste Adulto Masculino (36 anos).png

Importante: 

No SIS, a solicitação e avaliação de exames fazfazem parte do momento Objetivo, pois complementacomplementam a avaliação clínica e auxiliam na tomada de decisão do profissional.

Durante o atendimento, o profissional pode tanto solicitar exames quanto registrar exames avaliados, conforme a necessidade clínica.

Embora essa funcionalidade esteja disponível dentro do Objetivo, a solicitação e avaliação de exames serão detalhadas mais adiante nesta página, em seção específica, devido à sua importância no registro do atendimento.

Adaptação do sistema ao perfil do paciente

O SIS adapta automaticamente os campos do Objetivo conforme o perfil do paciente atendido, considerando fatores como:

  • idade
  • sexo
  • condição clínica (ex.: gestante)

Isso significa que nem todos os campos estarão disponíveis em todos os atendimentos.

Por exemplo:

  • pacientes do sexo feminino podem apresentar campos relacionados à saúde da mulher (DUM);
  • gestantes possuem blocos específicos de pré-natal;
  • crianças e auxiliarecém-nascidos noapresentam raciocínioinformações diagnóstico.de puericultura;
  • idosos podem apresentar instrumentos de avaliação específicos.

Dessa forma, o sistema organiza o registro clínico de acordo com a necessidade do atendimento, sem sobrecarregar o profissional com informações desnecessárias.

Paciente Adulto

📸
[COLEConteúdo AQUIdo UMObjetivo PRINTpara DApacientes SEÇÃadultos:

  • Campo de texto livre para exame físico
  • Antropometria
  • Sinais vitais
  • Glicemia
  • Situação vacinal
  • Exames solicitados e/ou avaliados
  • Testes rápidos
  • Rastreamento (ex.: câncer, risco cardiovascular)

1313238 - Teste Adulto Masculino (36 anos)

1313238 - Teste Adulto Masculino (36 anos).png

Mulher em idade fértil

Além dos campos gerais, podem ser apresentados:

  • DUM (Data da Última Menstruação)
  • Informação de DPP (quando aplicável)
  • Testes rápidos com opção de gravidez
  • Rastreamento de câncer de colo do útero e mama

1313239 - Teste Adulto Feminino (33 anos)

1313239 - Teste Adulto Feminino (33 anos).png

Gestante

O OBJETIVOsistema COMapresenta EXEMPLOcampos DEespecíficos SOLICITAÇÃOde DEpré-natal, EXAMES]incluindo:

  • Informações de pré-natal:
    • altura uterina
    • batimentos cardíacos fetais
    • movimentação fetal
    • gravidez planejada
    • presença de edema
  • DUM e DPP automaticamente calculados
  • Testes rápidos incluindo teste de gravidez
  • Demais campos clínicos (antropometria, sinais vitais, exames, etc.)

1313240 - Teste Gestante (28 anos)

1313240 - Teste Gestante (28 anos).png

Recém-nascido

Inclui bloco específico de puericultura:

  • Tipo de gravidez e parto
  • Idade gestacional
  • Apgar (1º, 5º e 10º minuto)
  • Antropometria ao nascer
  • Tipo de aleitamento
  • Fatores de risco
  • Alterações fenotípicas

Além dos demais registros clínicos gerais.

1313241 - Teste De Recém Nascido (0 anos)

1313241 - Teste De Recém Nascido (0 anos).png

Criança

Semelhante ao recém-nascido, com foco em acompanhamento:

  • Dados de puericultura
  • Antropometria
  • Sinais vitais
  • Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento

1313242 - Teste Criança (3 anos)

1313242 - Teste Criança (3 anos).png

Adolescente

Estrutura semelhante ao adulto, podendo incluir:

  • Avaliações clínicas gerais
  • Rastreamentos conforme necessidade

1313243 - Teste Adolescente (14 anos)

1313243 - Teste Adolescente (14 anos).png

Idoso

Além dos campos gerais, pode apresentar:

  • Instrumentos específicos (ex.: IVCF-20)
  • Avaliações voltadas ao risco e funcionalidade

1313244 - Teste Idoso (75 anos)

1313244 - Teste Idoso (75 anos).png

🔹 Avaliação

A etapa Avaliação corresponde ao raciocínio clínico do profissional, a partir das informações registradas no Subjetivo e no Objetivo.

Neste campo, podem ser registrados:

  • Hipótese diagnóstica

  • Diagnóstico definido

  • Utilização de CID e/ou CIAP

  • Relação com Problemas, Condições e Alergias já registradas no prontuário

A Avaliação deve expressar de forma clara a análise clínica realizada no atendimento.

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[COLE AQUI UM PRINT DA SEÇÃO AVALIAÇÃO DO ATENDIMENTO SOAP]

🔹 Plano

O campo Plano é destinado ao registro das condutas definidas para o cuidado do paciente, com base na Avaliação realizada.

Podem ser registradas informações como:

  • Orientações ao paciente

  • Prescrição de medicamentos

  • Solicitação de exames complementares

  • Encaminhamentos para outros serviços

  • Definição de acompanhamento ou retorno

O Plano deve ser coerente com a Avaliação registrada e refletir as ações propostas para o cuidado do cidadão.

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[COLE AQUI UM PRINT DA SEÇÃO PLANO DO ATENDIMENTO SOAP]

🔐 Finalização do Atendimento SOAP

Após o preenchimento das etapas do SOAP, o profissional deve realizar a finalização do atendimento no sistema.

Antes de finalizar, é importante revisar:

  • Se todas as informações necessárias foram registradas

  • Se os dados do paciente e do atendimento estão corretos

  • Se a Avaliação e o Plano estão compatíveis com o atendimento realizado

A finalização altera a situação do atendimento e consolida o registro clínico no prontuário do cidadão.

📌 Atenção:
Após a finalização, algumas informações não poderão mais ser alteradas, garantindo a integridade e a segurança do registro.

📸
[COLE AQUI UM PRINT DO BOTÃO OU DA AÇÃO DE FINALIZAR ATENDIMENTO]

⚠️ Atenção aos alertas do sistema

Durante o Atendimento SOAP, o SIS pode apresentar alertas automáticos, exibidos em destaque, geralmente em quadros de cor amarela, com mensagens importantes para o cuidado do paciente.

Esses alertas podem indicar, por exemplo:

  • Condições de saúde que exigem acompanhamento

  • Procedimentos ou registros pendentes

  • Exames ou avaliações recomendadas

  • Situações relacionadas a indicadores de saúde

📌 É fundamental que o profissional leia atentamente esses alertas, pois eles auxiliam na qualificação do atendimento e no cumprimento das ações recomendadas para o cuidado do cidadão.

📸
[COLE AQUI UM PRINT COM EXEMPLOS DE ALERTAS EXIBIDOS EM QUADRO AMARELO NO ATENDIMENTO SOAP]

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