Registro SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano)

O SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano), é o método de registro da nota de evolução, permite registrar de forma sintética e estruturada os dados clínicos do cidadão. O método começa com as questões subjetivas, segue para as impressões objetivas sobre o estado geral do cidadão observadas no exame físico e exames complementares. Em seguida, após a coleta dos dados subjetivos e objetivos parte-se para a avaliação, identificando as condições ou problemas de saúde. Por fim, o plano de cuidados prescritos no encontro entre o profissional de saúde e o cidadão.

O método SOAP é a principal ferramenta para registro do atendimento usada pelo modelo RCOP.

A sigla SOAP corresponde a quatro blocos de informações detalhadas a seguir:

(S) subjetivo: conjunto de campos que possibilita o registro da parte subjetiva da anamnese da consulta, ou seja, os dados dos sentimentos e percepções do cidadão em relação à sua saúde;

(O) objetivo: conjunto de campos que possibilita o registro do exame físico, como os sinais e sintomas detectados, além do registro de resultados de exames realizados, marcadores de consumo alimentar e condição da vacinação.

(A) avaliação: conjunto de campos que possibilita o registro da conclusão feita pelo profissional de saúde a partir dos dados coletados nos itens anteriores. Neste campo, também é possível verificar as condições de saúde latentes do indivíduo, bem como a classificação com CIAP2/ CID10.

(P) plano: conjunto de funcionalidades que permite registrar o plano de cuidado ao cidadão em relação ao(s) problema(s) e condição(ões) de saúde identificado(s).

NOTA: O campo motivo da consulta no Subjetivo, problema detectado na Avaliação e intervenção-procedimento no Plano existe a possibilidade de coleta de dados padronizados por meio do uso da Classificação Internacional de Atenção Primária - 2ª edição (CIAP2), seguindo a metodologia desta classificação conforme podemos ver no diagrama da Figura abaixo.

Para fazer melhor uso da informação, a definição abaixo nos auxilia a entender o conceito de episódio de cuidado, caracterizado pelo registro desses três elementos da consulta:

"Os motivos da consulta, os problemas de saúde/diagnósticos, e os procedimentos para o cuidado/intervenções são a base de um episódio de cuidados, constituído por uma ou mais consultas incluindo as alterações ao longo do tempo. Por conseguinte, um episódio de cuidados refere-se a todo tipo de atenção prestada a determinado indivíduo que apresente um problema de saúde ou uma doença. Quando esses episódios são introduzidos no processo informatizado de um paciente com base na CIAP2, é possível avaliar a necessidade de cuidados de saúde, a abrangência, o grau de integração, de acessibilidade e responsabilidade." (CIAP2, 2008)

Ao fazer a associação do registro via SOAP a uma classificação adequada ao processo de trabalho das equipes de Atenção Primária, o sistema potencializa o uso da informação de registro do atendimento a médio e longo prazo, possibilitando melhor avaliação da situação de saúde da população no território e ampliando a capacidade do sistema de produzir conhecimento novo e estruturado.

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SOAP na realidade municipal

No SIS, o Atendimento SOAP é o principal instrumento de registro clínico do atendimento realizado, sendo responsável por consolidar as informações que compõem o prontuário do cidadão.

Para que um atendimento possa ser finalizado no sistema, existem campos mínimos obrigatórios, sendo eles:

• o preenchimento da Avaliação, com ao menos um código de diagnóstico (CID) informado;

• a aba de Finalização do Atendimento, que consolida o registro no prontuário.

Do ponto de vista operacional, é compreensível que muitos profissionais optem por utilizar apenas o campo de texto livre da Avaliação, descrevendo o atendimento e informando um CID/CIAP. Esse tipo de registro é válido para documentar o raciocínio clínico e permite a finalização do atendimento no sistema.

No entanto, quando o registro do atendimento se limita apenas ao texto livre, a coleta de dados clínicos estruturados fica prejudicada. Informações importantes que fazem parte do cuidado — mesmo quando realizadas na prática — deixam de ser registradas de forma adequada no sistema.

O SIS dispõe de campos específicos e estruturados, para o registro de informações clínicas relevantes, como, por exemplo:

• solicitação e avaliação de exames (como hemoglobina glicada);

• aferição de pressão arterial;

• registro de glicemia capilar;

• sinais vitais, antropometria e outros procedimentos clínicos.

Esses campos não existem apenas para organização da tela. Eles são fundamentais para que o sistema consiga interpretar, contabilizar, consolidar e transmitir/exportar as informações de saúde, especialmente no acompanhamento de condições crônicas, na avaliação da qualidade da assistência e no monitoramento de indicadores de saúde.

Além disso, sempre que um atendimento é aberto, o sistema pode apresentar alertas automáticos em destaque, geralmente exibidos em quadros de cor amarela, com mensagens que chamam a atenção para situações importantes do cuidado, como:

• necessidade de registro de procedimentos;

• solicitações de exames recomendadas;

• ações pendentes relacionadas a indicadores de saúde;

• acompanhamentos que precisam ser realizados.

Esses alertas funcionam como apoio à continuidade do cuidado, indicando pontos que merecem atenção durante o atendimento. No entanto, é importante destacar que nem todas as informações relevantes estarão concentradas nesses avisos. Outros dados importantes podem ser visualizados ou registrados em abas como Acompanhamentos, Problemas/Condições e Alergias, bem como no resumo apresentado na Folha de Rosto.

A leitura atenta desses alertas e a navegação pelas abas complementares permitem que o profissional tenha uma visão mais completa da situação de saúde do cidadão, apoiando um atendimento mais qualificado e alinhado ao cuidado longitudinal.

É importante destacar que parte do financiamento da saúde está diretamente vinculada a indicadores, que dependem do correto registro dessas informações em campos estruturados. Quando dados como pressão arterial, glicemia capilar ou exames solicitados são registrados apenas em texto livre, o sistema não reconhece essas ações, mesmo que elas tenham sido efetivamente realizadas durante o atendimento.

Dessa forma, o preenchimento adequado dos campos estruturados:

• contribui para um cuidado mais organizado e contínuo;

• fortalece o acompanhamento clínico do cidadão ao longo do tempo;

• qualifica as informações utilizadas para planejamento, avaliação e gestão em saúde;

• e possibilita que o município seja corretamente reconhecido e financiado pelas ações realizadas na rede.

Embora o sistema permita a finalização do atendimento com informações mínimas, recomenda-se que o profissional utilize o Atendimento SOAP de forma completa, registrando os dados clínicos nos campos apropriados sempre que pertinente ao atendimento realizado. Essa prática fortalece tanto o cuidado prestado ao cidadão quanto a sustentabilidade da rede de saúde como um todo.

Nos próximos tópicos, cada etapa do Atendimento SOAP será apresentada em detalhes, com orientações práticas para apoiar o correto preenchimento das informações no SIS.

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Subjetivo (Queixa do Paciente)

O registro da parte subjetiva pode ser realizado usando o campo texto e/ou por meio de codificação do motivo da consulta usando a terminologia CIAP2, e ainda registrar notas, se necessário.

O campo Subjetivo é destinado ao registro das informações relatadas pelo cidadão, a partir da sua percepção sobre o problema de saúde que motivou o atendimento.

Neste momento do registro, o foco deve ser o que o paciente diz e por que procurou o serviço, sem antecipar interpretações clínicas, diagnósticos ou condutas.

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Campo “Subjetivo” (texto livre)

O campo de texto Subjetivo deve ser utilizado para descrever, de forma clara e objetiva:

• a queixa principal do paciente;

• o relato espontâneo do cidadão;

• informações relevantes trazidas durante a escuta clínica;

• o contexto do problema, quando informado pelo paciente.

Sempre que possível, recomenda-se registrar o relato com palavras próximas às utilizadas pelo próprio cidadão, preservando o sentido da queixa apresentada.

Exemplo:

“Solicita laudo para PCD. Refere lombociatalgia por hérnia de disco lombar.”

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Motivo da consulta e uso do CIAP2

Logo abaixo do campo de texto, o sistema apresenta a área de Motivo da Consulta, onde pode ser registrado o CIAP2.

O CIAP2 é a classificação utilizada na Atenção Primária à Saúde e permite registrar, de forma estruturada, o motivo da consulta, em alinhamento ao método SOAP.

No Subjetivo, o uso do CIAP2 não é obrigatório, mas, quando utilizado, deve representar o motivo do atendimento conforme o relato do paciente, e não a interpretação clínica do profissional.

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Quando utilizar o CIAP2

O CIAP2 deve ser utilizado sempre que for possível representar o motivo da consulta por meio de um código.

Exemplos comuns:

• dor lombar, dor abdominal, dor de cabeça;
• febre, tosse, falta de ar;
• mal-estar, fraqueza ou outros sintomas inespecíficos;
• solicitação de avaliação, acompanhamento ou orientações;
• solicitação de documentos ou laudos.

Caso o paciente apresente mais de um motivo de consulta, é possível registrar mais de um CIAP2.

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Importante: O CIAP2 registrado no Subjetivo representa o motivo da consulta. O diagnóstico deve ser registrado posteriormente na etapa de Avaliação.

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Objetivo (Exame Clínico)

O campo Objetivo é destinado ao registro das informações observadas, medidas ou verificadas pelo profissional durante o atendimento.

Diferente do Subjetivo, que representa o relato do paciente, o Objetivo corresponde aos dados clínicos obtidos a partir da avaliação profissional, incluindo exames físicos, sinais vitais e outros registros estruturados.

No SIS, este campo é organizado em diferentes blocos que permitem registrar informações de forma estruturada, contribuindo para o acompanhamento clínico, produção de indicadores e qualificação do cuidado.

De forma geral, podem ser registrados no Objetivo:

• Exame físico (campo de texto livre)
• Antropometria (peso, altura, circunferências, IMC, entre outros)
• Sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura, etc.)
• Glicemia capilar
• Situação vacinal
• Solicitação e avaliação de exames
• Testes rápidos
• Ações de rastreamento

Importante: No SIS, a solicitação e avaliação de exames fazem parte do momento Objetivo, pois complementam a avaliação clínica e auxiliam na tomada de decisão do profissional.

Durante o atendimento, o profissional pode tanto solicitar exames quanto registrar exames avaliados, conforme a necessidade clínica.

Embora essa funcionalidade esteja disponível dentro do Objetivo, a solicitação e avaliação de exames serão detalhadas mais adiante nesta página, em seção específica, devido à sua importância no registro do atendimento.

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Adaptação do sistema ao perfil do paciente

O SIS adapta automaticamente os campos do Objetivo conforme o perfil do paciente atendido, considerando fatores como:

• idade
• sexo
• condição clínica (ex.: gestante)

Isso significa que nem todos os campos estarão disponíveis em todos os atendimentos.

Por exemplo:

• pacientes do sexo feminino podem apresentar campos relacionados à saúde da mulher (DUM);
• gestantes possuem blocos específicos de pré-natal;
• crianças e recém-nascidos apresentam informações de puericultura;
• idosos podem apresentar instrumentos de avaliação específicos.

Dessa forma, o sistema organiza o registro clínico de acordo com a necessidade do atendimento, sem sobrecarregar o profissional com informações desnecessárias.

Paciente Adulto

Conteúdo do Objetivo para pacientes adultos:

• Campo de texto livre para exame físico
• Antropometria
• Sinais vitais
• Glicemia
• Situação vacinal
• Exames solicitados e/ou avaliados
• Testes rápidos
• Rastreamento (ex.: câncer, risco cardiovascular)

1313238 - Teste Adulto Masculino (36 anos)

Mulher em idade fértil

Além dos campos gerais, podem ser apresentados:

• DUM (Data da Última Menstruação)
• Informação de DPP (quando aplicável)
• Testes rápidos com opção de gravidez
• Rastreamento de câncer de colo do útero e mama

1313239 - Teste Adulto Feminino (33 anos)

Gestante

O sistema apresenta campos específicos de pré-natal, incluindo:

• Informações de pré-natal:
  • altura uterina
  • batimentos cardíacos fetais
  • movimentação fetal
  • gravidez planejada
  • presença de edema
• DUM e DPP automaticamente calculados
• Testes rápidos incluindo teste de gravidez
• Demais campos clínicos (antropometria, sinais vitais, exames, etc.)

1313240 - Teste Gestante (28 anos)

Recém-nascido

Inclui bloco específico de puericultura:

• Tipo de gravidez e parto
• Idade gestacional
• Apgar (1º, 5º e 10º minuto)
• Antropometria ao nascer
• Tipo de aleitamento
• Fatores de risco
• Alterações fenotípicas

Além dos demais registros clínicos gerais.

1313241 - Teste De Recém Nascido (0 anos)

Criança

Semelhante ao recém-nascido, com foco em acompanhamento:

• Dados de puericultura
• Antropometria
• Sinais vitais
• Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento

1313242 - Teste Criança (3 anos)

Adolescente

Estrutura semelhante ao adulto, podendo incluir:

• Avaliações clínicas gerais
• Rastreamentos conforme necessidade

1313243 - Teste Adolescente (14 anos)

Idoso

Além dos campos gerais, pode apresentar:

• Instrumentos específicos (ex.: IVCF-20)
• Avaliações voltadas ao risco e funcionalidade

1313244 - Teste Idoso (75 anos)

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Registro Estruturado das informações no Objetivo

No SIS, os dados do atendimento devem ser registrados, sempre que possível, nos campos estruturados disponíveis em cada bloco do Objetivo.

Esses campos foram desenvolvidos para permitir o registro padronizado das informações clínicas, garantindo que os dados possam ser corretamente interpretados pelo sistema.

Importante: As informações registradas nesses campos estruturados são utilizadas para o acompanhamento do cuidado do cidadão e também para a geração de dados que alimentam os sistemas do Ministério da Saúde.

Quando um procedimento ou avaliação é realizado, mas registrado apenas em texto livre, o sistema não consegue reconhecer essa informação para fins de monitoramento e indicadores.

Por esse motivo, recomenda-se que o profissional registre cada informação no campo específico correspondente, sempre que disponível.

A seguir, serão apresentados os principais blocos do Objetivo e suas finalidades no registro do atendimento.

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Campo Objetivo

Além dos campos estruturados, o SIS disponibiliza um campo de texto livre no Objetivo, destinado ao registro do exame físico e de observações clínicas realizadas pelo profissional.

Esse campo deve ser utilizado para descrever, de forma clara e objetiva:

• achados do exame físico;
• condições observadas durante a avaliação;
• informações relevantes que não possuem campo estruturado específico.

O registro deve refletir a avaliação clínica realizada no momento do atendimento, sem repetir informações já registradas nos campos estruturados.

Importante: O campo de texto livre do Objetivo tem a função de complementar o registro clínico. Informações mensuráveis, como pressão arterial, peso, glicemia e outros dados, devem ser registradas nos campos estruturados correspondentes, para que sejam reconhecidas pelo sistema.

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Antropometria

O bloco de Antropometria é destinado ao registro de medidas corporais do paciente.

Podem ser registrados:

• peso
• altura
• circunferências (cintura, quadril, abdominal, entre outras)
• perímetros (cefálico, panturrilha)
• índice de massa corporal e relação cintura-quadril

Essas informações são essenciais para:

• avaliação do estado nutricional;
• acompanhamento de crescimento (em crianças);
• monitoramento de condições como obesidade e risco cardiovascular.

Importante: Sempre que houver aferição de peso e altura durante o atendimento, essas informações devem ser registradas neste bloco, e não apenas descritas em texto livre, isso garante que o sistema coloque automaticamente o procedimento na parte de finalização.

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Sinais Vitais

O bloco de Sinais Vitais permite o registro dos principais parâmetros clínicos do paciente.

Inclui:

• pressão arterial
• frequência cardíaca
• frequência respiratória
• temperatura
• saturação de oxigênio

Esses dados são fundamentais para:

• avaliação do estado clínico imediato;
• acompanhamento de pacientes com condições crônicas;
• monitoramento de indicadores, como controle de hipertensão arterial.

Importante: A aferição da pressão arterial, por exemplo, só será considerada para fins de indicador quando registrada neste campo específico.

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Glicemia

O bloco de Glicemia é utilizado para registrar a glicemia capilar realizada durante o atendimento.

Permite informar:

• valor da glicemia (mg/dL)
• momento da coleta (ex.: jejum, pós-prandial)

Esse registro é essencial para:

• acompanhamento de pacientes com diabetes;
• monitoramento de indicadores relacionados ao controle glicêmico.

Importante: Assim como outros dados clínicos, a glicemia registrada apenas em texto livre não é considerada pelo sistema para fins de monitoramento.

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Vacinação em dia

O campo Vacinação em dia permite registrar a situação vacinal do paciente no momento do atendimento.

Esse registro contribui para:

• acompanhamento da cobertura vacinal;
• identificação de pacientes com esquema vacinal incompleto;
• ações de prevenção em saúde.

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Exames solicitados e/ou avaliados

O bloco de Exames solicitados e/ou avaliados permite registrar, de forma estruturada, os exames relacionados ao atendimento, para solicitação quanto para avaliação de resultados já disponíveis.

Como realizar o registro de um exame

Para adicionar um exame, o profissional deve:

1. Localizar o exame pelo nome no campo correspondente;
2. Selecionar o exame desejado (o sistema irá apresentar automaticamente o código SIGTAP);
3. Informar o CID, quando aplicável;
4. Indicar se o exame foi:
   • Solicitado (quando será realizado posteriormente);
   • Avaliado (quando o paciente já apresenta resultado);
5. Clicar no botão de seta para baixo para adicionar o exame ao grid.

Importante: O sistema trabalha com uma estrutura em lista (grid), permitindo a inclusão de múltiplos exames no mesmo atendimento.

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Registro no grid de exames

Após adicionar, o exame será exibido no grid, onde é possível visualizar:

• nome do exame;
• CID associado;
• indicação de solicitado e/ou avaliado;
• opção de registrar o resultado;
• opção de exclusão do exame.

Caso o exame tenha sido incluído por engano, é possível removê-lo utilizando a opção de exclusão disponível no próprio grid.

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Registro de resultado de exame

Para exames avaliados, o sistema permite registrar o resultado por meio da opção disponível no grid.

Ao selecionar essa opção, será exibida uma janela (modal) para preenchimento do resultado.

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Uso do CID no exame

O campo CID deve ser preenchido sempre que houver relação entre o exame e a condição clínica do paciente.

Quando não houver um CID diretamente associado ao exame, o campo pode ser deixado em branco.

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Uso de grupos de exames

O sistema disponibiliza a funcionalidade de Grupos de Exames, que permite agilizar o registro de solicitações frequentes.

Ao selecionar essa opção, será apresentada uma lista de grupos previamente cadastrados, como por exemplo:

• CTA – Teste Rápido
• Diabetes
• Exames de rastreamento ou de rotina
• Gestante (por trimestre)

Ao escolher um grupo, o sistema apresenta automaticamente uma lista de exames relacionados.

O profissional pode:

• selecionar todos os exames;
• selecionar apenas os exames desejados;
• adicionar os exames selecionados ao grid.

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Importante: Os exames incluídos por meio de grupos são registrados, por padrão, como solicitados, sendo necessário avaliar manualmente quando houver resultado disponível.

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Parametrização de grupos de exames

Os grupos de exames podem ser configurados pela gestão do sistema, permitindo a criação de conjuntos personalizados de exames conforme as necessidades do serviço.

Essa funcionalidade facilita o registro e padroniza a solicitação de exames no atendimento.

A criação ou alteração de grupos de exames deve ser realizada com cautela e alinhamento com a gestão, pois esse cadastro não é restrito a uma unidade específica.

Os grupos configurados no sistema ficam disponíveis para todas as unidades, impactando diretamente o fluxo de registro de exames em toda a rede.

Por esse motivo, recomenda-se que qualquer solicitação de criação ou alteração de grupos seja discutida com os responsáveis pela gestão do sistema ou com a coordenação imediata, antes de sua implementação.

Atenção sobre a solicitação de exames

O registro de exames neste bloco tem como objetivo documentar as ações realizadas no atendimento e organizar o prontuário do paciente.

Esse registro não substitui os fluxos de solicitação de exames laboratoriais, que podem envolver sistemas ou processos específicos do laboratório local.

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Testes Rápidos

O bloco de Testes Rápidos permite complementar o registro de testes realizados durante o atendimento, como:

• teste de gravidez
• testes para HIV, sífilis e hepatites
• dosagem de proteinúria

Importante: Quando um teste rápido for realizado, recomenda-se que ele seja registrado no bloco de Exames solicitados e/ou avaliados, informando o exame correspondente e, quando possível, o resultado obtido.

Além disso, o teste também deve ser assinalado no bloco de Testes Rápidos.

Isso ocorre porque cada registro atende a finalidades diferentes no sistema:

• o registro em Exames solicitados e/ou avaliados garante o detalhamento clínico da informação e sua utilização nos registros assistenciais e de produção;
• a marcação em Testes Rápidos permite que o sistema identifique rapidamente a realização desse tipo de ação, contribuindo para a consolidação das informações da Atenção Primária.

Dessa forma, o preenchimento nos dois locais garante que a informação seja registrada de forma completa, tanto do ponto de vista clínico quanto dos sistemas de informação em saúde.

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Rastreamento

O bloco de Rastreamento permite registrar ações voltadas à prevenção e detecção precoce de doenças.

Inclui, por exemplo:

• rastreamento de câncer de colo do útero
• rastreamento de câncer de mama
• avaliação de risco cardiovascular

Essas informações são utilizadas para:

• planejamento de ações em saúde;
• monitoramento da população;
• acompanhamento de indicadores estratégicos.

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Avaliação (Diagnóstico)

A etapa de Avaliação corresponde ao raciocínio clínico do profissional, construído a partir das informações obtidas no Subjetivo e no Objetivo.

É neste momento que o profissional interpreta os dados coletados, organiza as hipóteses e define o(s) problema(s) de saúde do paciente.

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Campo “Avaliação” (texto livre)

O campo de texto livre deve ser utilizado para registrar a análise clínica do atendimento, incluindo:

• hipótese diagnóstica;
• diagnóstico definido;
• interpretação dos achados clínicos;
• fatores de risco identificados.

Diferente dos campos estruturados, este espaço deve ser utilizado para sintetizar o raciocínio clínico, e não para repetir dados já registrados no sistema.

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Registro de Problemas e/ou Condições

Logo abaixo do campo de texto, o sistema apresenta a área de Problemas e/ou condições detectadas, onde devem ser registrados os códigos clínicos do atendimento.

Podem ser utilizados:

• CID-10 (diagnóstico)
• CIAP2 (problema de saúde na APS)

O sistema permite o registro de múltiplos códigos, conforme a necessidade.

A busca por CID-10 e CIAP2 pode ser feita digitando o código ou parte do nome. Não é necessário escrever o termo completo: ao inserir palavras-chave (ex.: “hip”), o sistema já sugere opções relacionadas para seleção.

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Lista de Problemas Ativos

Ao registrar um problema ou condição, o profissional pode marcar a opção:

“Inserir na lista de problema/condição como ativo”

Essa ação indica que o problema deve ser acompanhado ao longo do tempo.

Quando marcado:

• o problema passa a aparecer na folha de rosto;
• fica visível em atendimentos futuros;
• contribui para o cuidado longitudinal do paciente.

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CIDs com notificação obrigatória

Alguns códigos CID possuem notificação associada no sistema.

Nesses casos, ao selecionar o CID, será exibido um formulário de notificação que deve ser preenchido pelo profissional.

Importante: O código só poderá ser incluído na lista de problemas/condições após o preenchimento completo da notificação.

Essa funcionalidade garante o registro adequado de agravos de notificação e o envio correto das informações para os sistemas de vigilância em saúde.

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Visualização no grid (problemas adicionados)

Após adicionar o CID ou CIAP, ele passa a ser exibido na lista (grid), permitindo:

• visualizar os registros realizados;
• excluir itens, se necessário;
• acompanhar os problemas já registrados no atendimento.

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Importante sobre o uso da Avaliação

Embora o sistema permita finalizar o atendimento apenas com o preenchimento do campo de texto e um CID, essa prática não é suficiente para um registro clínico adequado.

O uso correto da Avaliação envolve:

• registrar o raciocínio clínico no campo de texto;
• utilizar os códigos CID/CIAP de forma estruturada;
• identificar e marcar problemas ativos quando necessário.

Isso garante:

• melhor acompanhamento do paciente;
• organização do prontuário;
• geração de dados qualificados para o sistema de saúde.

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Plano (Conduta)

A etapa de Plano corresponde às condutas definidas pelo profissional a partir da avaliação realizada.

É neste momento que se registra o que será feito a partir do diagnóstico, organizando o cuidado do paciente de forma clara e orientada.

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Campo “Plano” (texto livre)

O campo de texto deve ser utilizado para descrever as condutas adotadas no atendimento, como:

• orientações ao paciente;
• prescrição de medicamentos;
• solicitação de exames;
• encaminhamentos;
• definição de acompanhamento ou retorno.

O registro deve ser objetivo e focado nas ações realizadas ou planejadas.

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Intervenção e/ou Procedimentos (CIAP2)

Abaixo do campo de texto, o sistema apresenta a área de Intervenção e/ou procedimentos, onde é possível registrar, de forma estruturada, as ações realizadas no atendimento utilizando o CIAP2.

Esses registros representam intervenções como:

• orientações em saúde;
• procedimentos realizados;
• ações educativas;
• acompanhamentos específicos.

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Importância do registro no Plano

O Plano não deve ser apenas um complemento da Avaliação, mas sim a definição clara da conduta clínica.

Um bom registro no Plano permite:

• orientar o seguimento do paciente;
• garantir continuidade do cuidado por outros profissionais;
• documentar as ações realizadas no atendimento;
• qualificar o prontuário clínico.

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Boas práticas no preenchimento do Plano

• Registrar apenas o que foi de fato orientado ou realizado;
• Evitar descrições genéricas ou vagas;
• Manter coerência com a Avaliação;
• Utilizar linguagem clara e objetiva;
• Sempre que possível, associar as condutas aos registros estruturados do sistema (prescrição, exames, procedimentos).

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Registro clínico e continuidade do cuidado

O registro do atendimento no prontuário não deve ser compreendido apenas como uma obrigação do sistema, mas como parte essencial do cuidado em saúde.

O prontuário é, прежде de tudo, um instrumento do cidadão, pois reúne as informações necessárias para o acompanhamento da sua saúde ao longo do tempo. No entanto, ele também é uma ferramenta fundamental para o próprio profissional.

É por meio do prontuário que o profissional consegue:

• relembrar atendimentos anteriores;
• compreender a evolução clínica do paciente;
• dar continuidade ao cuidado com segurança;
• compartilhar informações com outros membros da equipe.

Um registro incompleto ou realizado apenas de forma superficial compromete não apenas a qualidade dos dados do sistema, mas principalmente o cuidado prestado ao paciente.

Além disso, o correto preenchimento das informações, especialmente nos campos estruturados, contribui para a produção de dados em saúde, acompanhamento de indicadores e organização da rede de atenção.

Por esse motivo, recomenda-se que o Atendimento SOAP seja utilizado em sua totalidade, respeitando cada etapa do registro e utilizando os campos disponíveis de forma adequada.

Registrar bem não é apenas alimentar o sistema.
É garantir continuidade, segurança e qualidade no cuidado.

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