Registro SOAP no SIS (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano e Finalização)

No SIS, o Atendimento SOAP é o principal instrumento de registro clínico do atendimento realizado, sendo responsável por consolidar as informações que compõem o prontuário do cidadão.

Para que um atendimento possa ser finalizado no sistema, existem campos mínimos obrigatórios, sendo eles:

o preenchimento da Avaliação, com ao menos um código de diagnóstico (CID) informado;
a aba de Finalização do Atendimento, que consolida o registro no prontuário.

Do ponto de vista operacional, é compreensível que muitos profissionais optem por utilizar apenas o campo de texto livre da Avaliação, descrevendo o atendimento e informando um CID/CIAP. Esse tipo de registro é válido para documentar o raciocínio clínico e permite a finalização do atendimento no sistema.

No entanto, quando o registro do atendimento se limita apenas ao texto livre, a coleta de dados clínicos estruturados fica prejudicada. Informações importantes que fazem parte do cuidado — mesmo quando realizadas na prática — deixam de ser registradas de forma adequada no sistema.

O SIS dispõe de campos específicos e estruturados, para o registro de informações clínicas relevantes, como, por exemplo:

solicitação e avaliação de exames (como hemoglobina glicada);
aferição de pressão arterial;
registro de glicemia capilar;
sinais vitais, antropometria e outros procedimentos clínicos.

Esses campos não existem apenas para organização da tela. Eles são fundamentais para que o sistema consiga interpretar, contabilizar, consolidar e transmitir/exportar as informações de saúde, especialmente no acompanhamento de condições crônicas, na avaliação da qualidade da assistência e no monitoramento de indicadores de saúde.

Além disso, sempre que um atendimento é aberto, o sistema pode apresentar alertas automáticos em destaque, geralmente exibidos em quadros de cor amarela, com mensagens que chamam a atenção para situações importantes do cuidado, como:

necessidade de registro de procedimentos;
solicitações de exames recomendadas;
ações pendentes relacionadas a indicadores de saúde;
acompanhamentos que precisam ser realizados.

Esses alertas funcionam como apoio à continuidade do cuidado, indicando pontos que merecem atenção durante o atendimento. No entanto, é importante destacar que nem todas as informações relevantes estarão concentradas nesses avisos. Outros dados importantes podem ser visualizados ou registrados em abas como Acompanhamentos, Problemas/Condições e Alergias, bem como no resumo apresentado na Folha de Rosto.

A leitura atenta desses alertas e a navegação pelas abas complementares permitem que o profissional tenha uma visão mais completa da situação de saúde do cidadão, apoiando um atendimento mais qualificado e alinhado ao cuidado longitudinal.

É importante destacar que parte do financiamento da saúde está diretamente vinculada a indicadores, que dependem do correto registro dessas informações em campos estruturados. Quando dados como pressão arterial, glicemia capilar ou exames solicitados são registrados apenas em texto livre, o sistema não reconhece essas ações, mesmo que elas tenham sido efetivamente realizadas durante o atendimento.

Dessa forma, o preenchimento adequado dos campos estruturados:

contribui para um cuidado mais organizado e contínuo;
fortalece o acompanhamento clínico do cidadão ao longo do tempo;
qualifica as informações utilizadas para planejamento, avaliação e gestão em saúde;
e possibilita que o município seja corretamente reconhecido e financiado pelas ações realizadas na rede.

Embora o sistema permita a finalização do atendimento com informações mínimas, recomenda-se que o profissional utilize o Atendimento SOAP de forma completa, registrando os dados clínicos nos campos apropriados sempre que pertinente ao atendimento realizado. Essa prática fortalece tanto o cuidado prestado ao cidadão quanto a sustentabilidade da rede de saúde como um todo.

Nos próximos tópicos, cada etapa do Atendimento SOAP será apresentada em detalhes, com orientações práticas para apoiar o correto preenchimento das informações no SIS.

Subjetivo (Queixa do Paciente)

O campo Subjetivo é destinado ao registro das informações relatadas pelo cidadão, a partir da sua percepção sobre o problema de saúde que motivou o atendimento.

Neste momento do registro, o foco deve ser o que o paciente diz e por que procurou o serviço, sem antecipar interpretações clínicas, diagnósticos ou condutas.

Campo “Subjetivo” (texto livre)

O campo de texto Subjetivo deve ser utilizado para descrever, de forma clara e objetiva:

a queixa principal do paciente;
o relato espontâneo do cidadão;
informações relevantes trazidas durante a escuta clínica;
o contexto do problema, quando informado pelo paciente.

Sempre que possível, recomenda-se registrar o relato com palavras próximas às utilizadas pelo próprio cidadão, preservando o sentido da queixa apresentada.

Exemplo:

“Solicita laudo para PCD. Refere lombociatalgia por hérnia de disco lombar.”

Motivo da consulta e uso do CIAP2

Logo abaixo do campo de texto, o sistema apresenta a área de Motivo da Consulta, onde pode ser registrado o CIAP2.

O CIAP2 é a classificação utilizada na Atenção Primária à Saúde e permite registrar, de forma estruturada, o motivo da consulta, em alinhamento ao método SOAP.

No Subjetivo, o uso do CIAP2 não é obrigatório, mas, quando utilizado, deve representar o motivo do atendimento conforme o relato do paciente, e não a interpretação clínica do profissional.

Quando utilizar o CIAP2

O CIAP2 deve ser utilizado sempre que for possível representar o motivo da consulta por meio de um código.

Exemplos comuns:

dor lombar, dor abdominal, dor de cabeça;
febre, tosse, falta de ar;
mal-estar, fraqueza ou outros sintomas inespecíficos;
solicitação de avaliação, acompanhamento ou orientações;
solicitação de documentos ou laudos.

Caso o paciente apresente mais de um motivo de consulta, é possível registrar mais de um CIAP2.

Importante: O CIAP2 registrado no Subjetivo representa o motivo da consulta. O diagnóstico deve ser registrado posteriormente na etapa de Avaliação.

Objetivo

O campo Objetivo é destinado ao registro das informações observadas, medidas ou verificadas pelo profissional durante o atendimento.

Diferente do Subjetivo, que representa o relato do paciente, o Objetivo corresponde aos dados clínicos obtidos a partir da avaliação profissional, incluindo exames físicos, sinais vitais e outros registros estruturados.

No SIS, este campo é organizado em diferentes blocos que permitem registrar informações de forma estruturada, contribuindo para o acompanhamento clínico, produção de indicadores e qualificação do cuidado.

De forma geral, podem ser registrados no Objetivo:

Exame físico (campo de texto livre)
Antropometria (peso, altura, circunferências, IMC, entre outros)
Sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura, etc.)
Glicemia capilar
Situação vacinal
Solicitação e avaliação de exames
Testes rápidos
Ações de rastreamento

Importante: No SIS, a solicitação e avaliação de exames fazem parte do momento Objetivo, pois complementam a avaliação clínica e auxiliam na tomada de decisão do profissional.

Durante o atendimento, o profissional pode tanto solicitar exames quanto registrar exames avaliados, conforme a necessidade clínica.

Embora essa funcionalidade esteja disponível dentro do Objetivo, a solicitação e avaliação de exames serão detalhadas mais adiante nesta página, em seção específica, devido à sua importância no registro do atendimento.

Adaptação do sistema ao perfil do paciente

O SIS adapta automaticamente os campos do Objetivo conforme o perfil do paciente atendido, considerando fatores como:

idade
sexo
condição clínica (ex.: gestante)

Isso significa que nem todos os campos estarão disponíveis em todos os atendimentos.

Por exemplo:

pacientes do sexo feminino podem apresentar campos relacionados à saúde da mulher (DUM);
gestantes possuem blocos específicos de pré-natal;
crianças e recém-nascidos apresentam informações de puericultura;
idosos podem apresentar instrumentos de avaliação específicos.

Dessa forma, o sistema organiza o registro clínico de acordo com a necessidade do atendimento, sem sobrecarregar o profissional com informações desnecessárias.

Paciente Adulto

Conteúdo do Objetivo para pacientes adultos:

Campo de texto livre para exame físico
Antropometria
Sinais vitais
Glicemia
Situação vacinal
Exames solicitados e/ou avaliados
Testes rápidos
Rastreamento (ex.: câncer, risco cardiovascular)

1313238 - Teste Adulto Masculino (36 anos)

Mulher em idade fértil

Além dos campos gerais, podem ser apresentados:

DUM (Data da Última Menstruação)
Informação de DPP (quando aplicável)
Testes rápidos com opção de gravidez
Rastreamento de câncer de colo do útero e mama

1313239 - Teste Adulto Feminino (33 anos)

Gestante

O sistema apresenta campos específicos de pré-natal, incluindo:

Informações de pré-natal:
- altura uterina
- batimentos cardíacos fetais
- movimentação fetal
- gravidez planejada
- presença de edema
DUM e DPP automaticamente calculados
Testes rápidos incluindo teste de gravidez
Demais campos clínicos (antropometria, sinais vitais, exames, etc.)

1313240 - Teste Gestante (28 anos)

Recém-nascido

Inclui bloco específico de puericultura:

Tipo de gravidez e parto
Idade gestacional
Apgar (1º, 5º e 10º minuto)
Antropometria ao nascer
Tipo de aleitamento
Fatores de risco
Alterações fenotípicas

Além dos demais registros clínicos gerais.

1313241 - Teste De Recém Nascido (0 anos)

Criança

Semelhante ao recém-nascido, com foco em acompanhamento:

Dados de puericultura
Antropometria
Sinais vitais
Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento

1313242 - Teste Criança (3 anos)

Adolescente

Estrutura semelhante ao adulto, podendo incluir:

Avaliações clínicas gerais
Rastreamentos conforme necessidade

1313243 - Teste Adolescente (14 anos)

Idoso

Além dos campos gerais, pode apresentar:

Instrumentos específicos (ex.: IVCF-20)
Avaliações voltadas ao risco e funcionalidade

1313244 - Teste Idoso (75 anos)

Registro Estruturado das informações no Objetivo

No SIS, os dados do atendimento devem ser registrados, sempre que possível, nos campos estruturados disponíveis em cada bloco do Objetivo.

Esses campos foram desenvolvidos para permitir o registro padronizado das informações clínicas, garantindo que os dados possam ser corretamente interpretados pelo sistema.

Importante: As informações registradas nesses campos estruturados são utilizadas para o acompanhamento do cuidado do cidadão e também para a geração de dados que alimentam os sistemas do Ministério da Saúde.

Quando um procedimento ou avaliação é realizado, mas registrado apenas em texto livre, o sistema não consegue reconhecer essa informação para fins de monitoramento e indicadores.

Por esse motivo, recomenda-se que o profissional registre cada informação no campo específico correspondente, sempre que disponível.

A seguir, serão apresentados os principais blocos do Objetivo e suas finalidades no registro do atendimento.

Antropometria

O bloco de Antropometria é destinado ao registro de medidas corporais do paciente.

Podem ser registrados:

peso

altura

circunferências (cintura, quadril, abdominal, entre outras)

perímetros (cefálico, panturrilha)

índice de massa corporal e relação cintura-quadril

Essas informações são essenciais para:

avaliação do estado nutricional;

acompanhamento de crescimento (em crianças);

monitoramento de condições como obesidade e risco cardiovascular.

📌 Importante:
Sempre que houver aferição de peso e altura durante o atendimento, essas informações devem ser registradas neste bloco, e não apenas descritas em texto livre.

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[COLE AQUI UM PRINT DO BLOCO DE ANTROPOMETRIA]

🔹 Sinais Vitais

O bloco de Sinais Vitais permite o registro dos principais parâmetros clínicos do paciente.

Inclui:

pressão arterial

frequência cardíaca

frequência respiratória

temperatura

saturação de oxigênio

Esses dados são fundamentais para:

avaliação do estado clínico imediato;

acompanhamento de pacientes com condições crônicas;

monitoramento de indicadores, como controle de hipertensão arterial.

📌 Importante:
A aferição da pressão arterial, por exemplo, só será considerada para fins de indicador quando registrada neste campo específico.

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[COLE AQUI UM PRINT DO BLOCO DE SINAIS VITAIS]

🔹 Glicemia

O bloco de Glicemia é utilizado para registrar a glicemia capilar realizada durante o atendimento.

Permite informar:

valor da glicemia (mg/dL)

momento da coleta (ex.: jejum, pós-prandial)

Esse registro é essencial para:

acompanhamento de pacientes com diabetes;

monitoramento de indicadores relacionados ao controle glicêmico.

📌 Importante:
Assim como outros dados clínicos, a glicemia registrada apenas em texto livre não é considerada pelo sistema para fins de monitoramento.

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[COLE AQUI UM PRINT DO BLOCO DE GLICEMIA]

🔹 Vacinação em dia

O campo Vacinação em dia permite registrar a situação vacinal do paciente no momento do atendimento.

Esse registro contribui para:

acompanhamento da cobertura vacinal;

identificação de pacientes com esquema vacinal incompleto;

ações de prevenção em saúde.

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[COLE AQUI UM PRINT DO BLOCO DE VACINAÇÃO]

🔹 Testes Rápidos

O bloco de Testes Rápidos permite registrar a realização de testes durante o atendimento, como:

teste de gravidez

testes para HIV, sífilis e hepatites

dosagem de proteinúria

Esses registros são importantes para:

diagnóstico precoce;

monitoramento de condições específicas;

alimentação de indicadores de saúde.

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[COLE AQUI UM PRINT DO BLOCO DE TESTES RÁPIDOS]

🔹 Rastreamento

O bloco de Rastreamento permite registrar ações voltadas à prevenção e detecção precoce de doenças.

Inclui, por exemplo:

rastreamento de câncer de colo do útero

rastreamento de câncer de mama

avaliação de risco cardiovascular

Essas informações são utilizadas para:

planejamento de ações em saúde;

monitoramento da população;

acompanhamento de indicadores estratégicos.

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[COLE AQUI UM PRINT DO BLOCO DE RASTREAMENTO]

🔹 Avaliação

A etapa Avaliação corresponde ao raciocínio clínico do profissional, a partir das informações registradas no Subjetivo e no Objetivo.

Neste campo, podem ser registrados:

Hipótese diagnóstica
Diagnóstico definido
Utilização de CID e/ou CIAP
Relação com Problemas, Condições e Alergias já registradas no prontuário

A Avaliação deve expressar de forma clara a análise clínica realizada no atendimento.

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[COLE AQUI UM PRINT DA SEÇÃO AVALIAÇÃO DO ATENDIMENTO SOAP]

🔹 Plano

O campo Plano é destinado ao registro das condutas definidas para o cuidado do paciente, com base na Avaliação realizada.

Podem ser registradas informações como:

Orientações ao paciente
Prescrição de medicamentos
Solicitação de exames complementares
Encaminhamentos para outros serviços
Definição de acompanhamento ou retorno

O Plano deve ser coerente com a Avaliação registrada e refletir as ações propostas para o cuidado do cidadão.

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[COLE AQUI UM PRINT DA SEÇÃO PLANO DO ATENDIMENTO SOAP]

🔐 Finalização do Atendimento SOAP

Após o preenchimento das etapas do SOAP, o profissional deve realizar a finalização do atendimento no sistema.

Antes de finalizar, é importante revisar:

Se todas as informações necessárias foram registradas
Se os dados do paciente e do atendimento estão corretos
Se a Avaliação e o Plano estão compatíveis com o atendimento realizado

A finalização altera a situação do atendimento e consolida o registro clínico no prontuário do cidadão.

📌 Atenção:
Após a finalização, algumas informações não poderão mais ser alteradas, garantindo a integridade e a segurança do registro.

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[COLE AQUI UM PRINT DO BOTÃO OU DA AÇÃO DE FINALIZAR ATENDIMENTO]

⚠️ Atenção aos alertas do sistema

Durante o Atendimento SOAP, o SIS pode apresentar alertas automáticos, exibidos em destaque, geralmente em quadros de cor amarela, com mensagens importantes para o cuidado do paciente.

Esses alertas podem indicar, por exemplo:

Condições de saúde que exigem acompanhamento
Procedimentos ou registros pendentes
Exames ou avaliações recomendadas
Situações relacionadas a indicadores de saúde

📌 É fundamental que o profissional leia atentamente esses alertas, pois eles auxiliam na qualificação do atendimento e no cumprimento das ações recomendadas para o cuidado do cidadão.

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[COLE AQUI UM PRINT COM EXEMPLOS DE ALERTAS EXIBIDOS EM QUADRO AMARELO NO ATENDIMENTO SOAP]