Registro SOAP no SIS (Subjetivo, Objetivo, Avaliação, Plano e Finalização)

🧠No PáginaSIS, centralo Atendimento SOAP é o principal instrumento de registro clínico do capítuloatendimento realizado, sendo responsável por consolidar as informações que compõem o prontuário do cidadão.

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Para Subjetivo

que um atendimento possa ser finalizado no sistema, existem campos mínimos obrigatórios, sendo eles:

• Queixao dopreenchimento pacienteda Avaliação, com ao menos um código de diagnóstico (CID) informado;

• Motivoa aba de Finalização do Atendimento, que consolida o registro no prontuário.

Do ponto de vista operacional, é compreensível que muitos profissionais optem por utilizar apenas o campo de texto livre da consultaAvaliação, descrevendo o atendimento e informando um CID. Esse tipo de registro é válido para documentar o raciocínio clínico e permite a finalização do atendimento no sistema.

No entanto, quando o registro do atendimento se limita apenas ao texto livre, a coleta de dados clínicos estruturados fica prejudicada. Informações importantes que fazem parte do cuidado — mesmo quando realizadas na prática — deixam de ser registradas de forma adequada no sistema.

O SIS dispõe de campos específicos e estruturados para o registro de informações clínicas relevantes, como, por exemplo:

• solicitação e avaliação de exames (como hemoglobina glicada);

• CIAPaferição (quandode aplicável)pressão arterial;

• registro de glicemia capilar;

• sinais vitais, antropometria e outros procedimentos clínicos.

📸Esses printcampos não existem apenas para organização da seçtela. Eles são fundamentais para que o sistema consiga interpretar, contabilizar, consolidar e transmitir/exportar as informações de saúde, especialmente no acompanhamento de condições crônicas, na avaliação da qualidade da assistência e no monitoramento de indicadores de saúde.

Além disso, sempre que um atendimento é aberto, o sistema pode apresentar alertas automáticos em destaque, geralmente exibidos em quadros de cor amarela, com mensagens que chamam a atenção para situações importantes do cuidado, como:

• necessidade de registro de procedimentos;

• solicitações de exames recomendadas;

• ações pendentes relacionadas a indicadores de saúde;

• acompanhamentos que precisam ser realizados.

Esses alertas funcionam como apoio à continuidade do cuidado, indicando pontos que merecem atenção durante o atendimento. No entanto, é importante destacar que nem todas as informações relevantes estarão concentradas nesses avisos. Outros dados importantes podem ser visualizados ou registrados em abas como Acompanhamentos, Problemas/Condições e Alergias, bem como no resumo apresentado na Folha de Rosto.

A leitura atenta desses alertas e a navegação pelas abas complementares permitem que o profissional tenha uma visão mais completa da situação de saúde do cidadão, apoiando um atendimento mais qualificado e alinhado ao cuidado longitudinal.

É importante destacar que parte do financiamento da saúde está diretamente vinculada a indicadores, que dependem do correto registro dessas informações em campos estruturados. Quando dados como pressão arterial, glicemia capilar ou exames solicitados são registrados apenas em texto livre, o sistema não reconhece essas ações, mesmo que elas tenham sido efetivamente realizadas durante o atendimento.

Dessa forma, o preenchimento adequado dos campos estruturados:

• contribui para um cuidado mais organizado e contínuo;

• fortalece o acompanhamento clínico do cidadão ao longo do tempo;

• qualifica as informações utilizadas para planejamento, avaliação e gestão em saúde;

• e possibilita que o município seja corretamente reconhecido e financiado pelas ações realizadas na rede.

Embora o sistema permita a finalização do atendimento com informações mínimas, recomenda-se que o profissional utilize o Atendimento SOAP de forma completa, registrando os dados clínicos nos campos apropriados sempre que pertinente ao atendimento realizado. Essa prática fortalece tanto o cuidado prestado ao cidadão quanto a sustentabilidade da rede de saúde como um todo.

Nos próximos tópicos, cada etapa do Atendimento SOAP será apresentada em detalhes, com orientações práticas para apoiar o correto preenchimento das informações no SIS.

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Subjetivo

O campo Subjetivo é destinado ao registro das informações relatadas pelo cidadão, a partir da sua percepção sobre o problema de saúde que motivou o atendimento.

Neste momento do registro, o foco deve ser o que o paciente diz e por que procurou o serviço, sem antecipar interpretações clínicas, diagnósticos ou condutas.

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🔹Campo Objetivo“Subjetivo” (texto livre)

AquiO entracampo exatamentede texto Subjetivo deve ser utilizado para descrever, de forma clara e objetiva:

• a queixa principal do paciente;

• o relato espontâneo do cidadão;

• informações relevantes trazidas durante a escuta clínica;

• o contexto do problema, quando informado pelo paciente.

Sempre que possível, recomenda-se registrar o relato com palavras próximas às utilizadas pelo próprio cidadão, preservando o sentido da queixa apresentada.

Exemplo:

“Solicita laudo para PCD. Refere lombociatalgia por hérnia de disco lombar.”

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Motivo da consulta e uso do CIAP2

Logo abaixo do campo de texto livre do Subjetivo, o sistema apresenta a área de Motivo da Consulta, onde pode ser registrado o CIAP2.

O CIAP2 é a classificação adotada para a Atenção Primária à Saúde, que também está disponível para registro pela Atenção Especializada, e permite registrar, de forma estruturada, o motivo da consulta, os problemas de saúde e as intervenções realizadas, em consonância com o método SOAP e com o Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP).

No contexto do Subjetivo, o CIAP2 não é obrigatório, porem, se utilizado, deve representar o motivo do contato, ou seja, a razão pela qual o cidadão procurou o serviço de saúde, conforme sua própria percepção e relato.

O CIAP2 registrado nesta etapa deve refletir o que o paciente relata, e não a interpretação clínica do profissional.

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Quando registrar o CIAP2 no Subjetivo

O CIAP2 deve ser registrado no Subjetivo sempre que for possível representar o motivo da consulta por meio de um código, com base no relato do cidadão.

São exemplos de situações comuns:

• dor lombar, dor abdominal, dor de cabeça;

• febre, tosse, falta de ar;

• sintomas inespecíficos, como mal-estar ou fraqueza;

• solicitação de avaliação, acompanhamento ou orientação;

• solicitação de documentos, laudos ou encaminhamentos.

Quando o cidadão apresenta mais de um motivo de consulta, é possível registrar mais de um CIAP2, desde que todos representem demandas relatadas pelo paciente.

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Diferença entre motivo da consulta e diagnóstico

É importante reforçar que o CIAP2 registrado no Subjetivo não corresponde ao diagnóstico final.

• O motivo da consulta representa a perspectiva do cidadão sobre o problema.

• O diagnóstico representa a interpretação clínica do profissional após a escuta, o exame físico e a análise das informações disponíveis.

Por esse motivo, o diagnóstico, quando definido, deverá ser registrado posteriormente na etapa de Avaliação, utilizando CID e/ou CIAP, conforme o caso.

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Campo “Observação” do Motivo da Consulta

O campo Observação, associado ao CIAP2, pode ser utilizado para complementar o motivo da consulta, quando necessário, incluindo informações adicionais que ajudem a contextualizar a queixa registrada.

Esse campo é opcional e deve ser utilizado apenas quando a informação adicional for relevante para o entendimento do atendimento.

Resumo importante:

No Subjetivo, registra-se o que vocêo mencionoupaciente 👇relata e o motivo pelo qual procurou o serviço. Avaliações clínicas e diagnósticos não devem ser registrados nesta etapa.

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🔹 Objetivo

O campo Objetivo é destinado ao registro das informações observadas, medidas ou verificadas pelo profissional, com base na avaliação clínica do paciente.

Inclui:Podem ser registrados, conforme a necessidade do atendimento:

• Exame físico

• Antropometria

• Sinais vitais

• Glicemia

• Avaliação de dor (quando pertinente)

• Solicitação de examesexames, (quando realizada durante o atendimento)atendimento

📌 Texto importante do manual:Importante:

No SIS, a solicitação de exames faz parte do momento Objetivo, pois complementa a avaliação clínica do paciente.paciente e auxilia no raciocínio diagnóstico.

📸
[COLE printAQUI daUM seçãoPRINT ObjetivoDA comSEÇÃO examesOBJETIVO COM EXEMPLO DE SOLICITAÇÃO DE EXAMES]

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🔹 Avaliação

A etapa Avaliação corresponde ao raciocínio clínico do profissional, a partir das informações registradas no Subjetivo e no Objetivo.

Neste campo, podem ser registrados:

• Hipótese diagnóstica

• Diagnóstico definido

• UsoUtilização de CID /e/ou CIAP

• Relação com Problemas/Problemas, Condições e Alergias já registradas no prontuário

📸 print da seçãoA Avaliação deve expressar de forma clara a análise clínica realizada no atendimento.

📸
[COLE AQUI UM PRINT DA SEÇÃO AVALIAÇÃO DO ATENDIMENTO SOAP]

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🔹 Plano

O campo Plano é destinado ao registro das condutas definidas para o cuidado do paciente, com base na Avaliação realizada.

Podem ser registradas informações como:

• CondutaOrientações ao paciente

• Prescrição de medicamentos

• Solicitação de exames complementares

• Encaminhamentos para outros serviços

• OrientaçõesDefinição de acompanhamento ou retorno

📸O printPlano dadeve seçser coerente com a Avaliação Planoregistrada e refletir as ações propostas para o cuidado do cidadão.

📸
[COLE AQUI UM PRINT DA SEÇÃO PLANO DO ATENDIMENTO SOAP]

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4️⃣🔐 Finalização do Atendimento SOAP

📄Após Páginao 4
🔐preenchimento das etapas do SOAP, o profissional deve realizar a Agorafinalização posicionadado corretamente,atendimento juntono ao SOAPsistema.

✔️Antes Excelentede decisãofinalizar, manteré aqui.

importante

Conteúdo:revisar:

• Se todas as informações necessárias foram registradas

• Se os dados do paciente e do atendimento estão corretos

• Se a Avaliação e o Plano estão compatíveis com o atendimento realizado

A finalização altera a situação do atendimento e consolida o registro clínico no prontuário do cidadão.

📌 Atenção:
Após a finalização, algumas informações não poderão mais ser alteradas, garantindo a integridade e a segurança do registro.

📸
[COLE AQUI UM PRINT DO BOTÃO OU DA AÇÃO DE FINALIZAR ATENDIMENTO]

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⚠️ Atenção aos alertas do sistema

Durante o Atendimento SOAP, o SIS pode apresentar alertas automáticos, exibidos em destaque, geralmente em quadros de cor amarela, com mensagens importantes para o cuidado do paciente.

Esses alertas podem indicar, por exemplo:

• Condições de saúde que revisarexigem antesacompanhamento

  de
finalizar

• Procedimentos ou registros pendentes

• Exames ou avaliações recomendadas

• Situaçãoões dorelacionadas atendimento

  a

• Botãoindicadores de finalizar

• O que não pode ser alterado após a finalização

• Importância legal do registrosaúde

📸📌 É fundamental que o profissional leia atentamente esses alertas, pois eles auxiliam na qualificação do atendimento e no cumprimento das ações recomendadas para o cuidado do cidadão.

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