6. Evolução

Esta etapa é de uso exclusivo para pacientes que permanecerão em observação, sob acompanhamento contínuo da equipe de plantão.

A funcionalidade de Evolução no sistema é destinada exclusivamente para registros clínicos de pacientes que permanecerão em observação, sob acompanhamento contínuo da equipe de plantão, especialmente da enfermagem, mas também com interface com a equipe médica.

Esse tipo de atendimento caracteriza-se por situações em que o paciente já passou por avaliação médica inicial, recebeu prescrição de cuidados e/ou medicações, e necessita de um período de monitoramento dentro da unidade de urgência, antes de ser liberado, transferido ou internado.

A observação pode se estender por algumas horas ou até por turnos inteiros, dependendo da gravidade do caso, da resposta ao tratamento inicial ou da necessidade de reavaliação médica. É responsabilidade da equipe registrar a evolução clínica do paciente, garantindo que todos os dados sobre condutas realizadas, sinais vitais, respostas a medicações e intercorrências fiquem documentados no prontuário eletrônico.

Principais finalidades desta etapa:

• Documentar a continuidade do cuidado durante o período de observação;

• Registrar a conduta assistencial, conforme prescrição médica;

• Descrever a evolução clínica do paciente, permitindo acompanhamento multiprofissional;

• Permitir rastreabilidade e segurança no atendimento, em especial nos casos de reavaliação, transferências ou agravamento do quadro.

Quando utilizar:

• Pacientes que permanecerão por tempo determinado sob avaliação da resposta clínica a uma conduta prescrita;

• Casos de aplicação de medicação de urgência, seguidos de observação;

• Situações onde ainda não há definição sobre a necessidade de internação, alta ou encaminhamento;

• Casos de triagem classificadas como P3 ou P4, com queixa que demanda acompanhamento clínico.

Importante:

Durante todo o período de observação, devem ser feitas novas evoluções sempre que houver alteração significativa no quadro do paciente, nova conduta, aplicação de medicação, coleta de exames, ou por protocolo da unidade (ex: evolução horária).

A correta utilização da funcionalidade Evolução é essencial para garantir a segurança do paciente, a comunicação entre profissionais e a qualidade do cuidado prestado.

6.1 Acesso à Fila de Espera

O primeiro passo é acessar a tela Fila de Espera para Atendimento e realizar a alteração do status do paciente, indicando que ele permanecerá em observação.

6.2 Início da Evolução

Clique em Iniciar Evolução para abrir a tela de Evolução de Atendimento.

6.3 Registro da Conduta

No campo observação, registre a conduta realizada de acordo com a prescrição médica previamente registrada no sistema. De acordo com a regulamentação, a transcrição de prescrições médicas por profissionais não médicos não é permitida. No entanto, o sistema gera um número de referência que pode ser informado neste campo para assegurar o vínculo com a prescrição original.

6.4 Avaliação de Enfermagem

Preencha o campo de avaliação com as informações observadas pela equipe de enfermagem, descrevendo o estado do paciente e demais informações clínicas relevantes.

6.5 Registro de Procedimentos

Na barra lateral esquerda, clique em Procedimentos. Registre o procedimento realizado, informando também a quantidade realizada.

6.6 Intercorrências e Manutenção em Observação

⚠️ Atenção: Registro de Intercorrências

Caso o paciente apresente intercorrências ou permaneça com necessidade clínica de acompanhamento, mantenha-o em observação e comunique o médico responsável.

Ao registrar corretamente a evolução de enfermagem, as informações ficarão visíveis na tela do médico, favorecendo a continuidade do cuidado e permitindo que o profissional acompanhe a situação clínica do paciente mesmo antes de realizar nova avaliação.

No campo Motivo de Finalização, selecione a opção:

30 – Em observação – Manter em observação

Esta opção deve ser mantida enquanto o paciente permanecer na unidade sob monitoramento clínico.

6.7 Salvar e Finalizar

Após o preenchimento dos campos, clique em Salvar para concluir o registro da evolução.

6.8 Retorno à Fila de Espera

Com a evolução finalizada, o paciente continuará na tela de Fila de Espera para Atendimento, sendo visualizado com o status de observação.

6.9 Alta após Estabilização

Se, após a administração da medicação, o paciente não apresentar queixas, pode-se prosseguir com a alta conforme orientação médica.

6.10 Finalização do Atendimento 

Na tela Fila de Espera para Atendimento, clique em Opções. 

Role até o final da barra lateral e clique em Alta para finalizar o atendimento.

Se, por algum dos motivos abaixo, o paciente tiver alta, selecione a opção correspondente para retirá-lo da Fila de Observação:

 

Certifique-se de seguir todos os passos descritos para garantir o correto registro das informações, permitindo a continuidade e segurança da assistência prestada ao paciente.